sflil#I$,&E C$Pt, Ti\&m-HSE-190.

1_l

"x SURAT IJIN BEKER'A

( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )
Terbit :26Feb2015

1. PROYE(: 2. SIB NOMOR:

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat damulai setelah ada surat ljin Bekerja.
1. PemasanganlPembongkaranTowerCrane 6.PengsunaanBahanPeiedak TAIN-tAIN
Pasangerljft,Unive$alLift- 7. PekerjaanLes
2. pemasang?nlPembongkaranscaffolding 8. PengaspalaoJalan
dalam iumlah bafiyak dan tinggi, 9. Pekeriaan diatas permukaan / didalam air
3. Net
Pemasangaa / Pembongkaran Safety 10. Bekerja pada hari Libur ,/ Lembur
4. PembongkaranBanguoan 11. Pekerjaanlainyangbersikotinggi
5. PekerFanGalian

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )

Jenis pekerjaan

Untuk bekerja pada hari/fgl Jam : sld

Alat digunakan

d. Lokasi / area keria

e. lumlah pekeria

Subkontaktor / Mando. vans meoflaiukan iiin bekeria : PTaATLJR FLANG PERI(ASA

'ochhui
\tama Subkontraktor / Mandor PM/SM
PENANGGUNG IAWAB LAPANGAN PM,5M SUBKON / MANDOR

{Nama & Tandatancanl (Nama & Tandatanqan) {Nama & Tandaxamanl

PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJMN DIMULAI

( Oiperika oleh petugas safety )

1. Hasil pemeriksaan diberi tanda'V' { sesuai } atau 'X' ( tidak sesuai } pada kolom yang ada
f Keesuaian pet eria

I Kesesua;an aiatyang digunakan

I Ketersedlaanalatpelindungdiri (Jelaskan i

ll Ketersedlaan aiat pergaman kerja fielaskan :

f] nitoorainreitan dsgan peker.iaan lain. diarea dan ryaktu yang ema

(lelaskan:

2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : Rekomendesi ini dikeluarkaf,

f] eekeriaan dapat dilakukan karena ssuai dengan permohonan. i I tgl. : jam :

[-l pekeriaan tidak disetuiui / ditunda dengan alasan; ffi

Safety Supervist Safety Officer

lNrma & Tandatanqan) (Nama &

,. IJIN BEKERJASELESAI
Hari/Tsl Diperiks oleh Mengetahui
HASII. PtMERI(SAAN
Jam safety superuisor Safety Officrr

PE(ERJAAI{

I**-*-.l s*den*ter;
f-----l B.tumsteri
t----l - Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat liin Eekerja
{Nama & -6ndat3nsan} lNama & Tandatancan