PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JBTB

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Formulir Ijin Kerja
Pemilik Proses : Sekretaris P2K3
No. Dok : FM/SMK3/UIP JBTB I/06-01 Tanggal : 13 November 2017 Revisi : 02 Hal 1/4

A. APLIKASI
Pekerjaan Umum Pengangkatan Kritikal Kerja Panas Penggalian Listrik Bekerja di Ketinggian

Lain-Lain:

Nama Proyek SKTT 150 KV KEDINDING - BANGKALAN Tanggal Permohonan 2022/03/27

Pelaksana KSO PT. SUCACO - PT. DJAKARTA GLOBAL SOLUSINDO

B. DESKRIPSI PEKERJAAN DAN LOKASI Jenis Peralatan (Tandai Yang Sesuai)

HORIZONTAL DIRECTIONAL DRILLING (HDD): SEBUAH METODE PENGEBORAN BERARAH HORIZONTAL BILA Mesin
PENGEBORAN SECARA VERTIKAL TIDAK DIMUNGKINKAN
Listrik

Peralatan Tangan

C. POTENSI BAHAYA (Tandai Yang Sesuai)

Lantai Kerja Licin Beban Berlebih Orang Masuk Tanpa Ijin

Gelap (Malam) Cuaca Buruk Ergonomi

Kejatuhan Benda atau Material Bersinggungan dengan Aktivitas Masyarakat Bising

Kebocoran Sambungan Selang (Gas / Tekanan) Berangin Tabrakan / Benturan Benda yang Bergerak

Salah Komunikasi Terhantam Benda Lantai yang Berlubang

Tepian Bangunan Vibrasi / Getaran Intervensi Tindakan dari Pihak Ketiga

Pekerjaan Lain yang Terdekat Bahaya Kebakaran Bahaya Alat Listrik

Percikan Bunga Api Penanganan Radioaktif Terkena Induksi Listrik

Polusi Bahan Berbahaya Beracun (B3) Debu Kegagalan Peralatan

Kegagalan Struktur / Alat Bantu Objek Ayunan Jatuh dari Ketinggian

Benda Tajam Kebocoran Gas Terjepit

Bahaya Cedera Tulang Belakang Tersandung / Terjatuh Tertimbun / Terperangkap

Keseleo Asap / ISPA

D. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DI LAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA (Tandai Yang Sesuai)
Proteksi / Perlindungan dari Jatuh Pemadam Api / Kebakaran Pelindung Percikan Bunga Api

Pintu Masuk / Pintu Keluar Penyangga Pagar / Barikade

Rambu-rambu Tidak Bekerja Sendirian Penerangan yang Cukup

Sertifikat Kompetensi Wajib Mengikuti Penjelasan JSA

E. ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD) (Tandai Yang Sesuai)

APD QTY APD QTY APD QTY

Helm Keselamatan 1 Sepatu Keselamatan 1 Kacamata Debu 1

Pelindung Muka / Las 0 Rompi Keselamatan 1 Sarung Tangan Katun 1

Sarung Tangan Karet 0 Sarung Tangan Kulit 0 Wearpack 1

Full Body Harness Double Lanyard 0 Pelindung Pendengaran 1 Masker 0

Breathing Apparatus 0

F. PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA KONSTRUKSI (diisi oleh Kontraktor)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami prinsip dan aturan K3. Dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan persyaratan dan peraturan K3 yang berlaku

Nama dan Nomor Telepon TTD Digital TTD Manual Tanggal Jam Kontraktor

Pengawas K3 Yang
Berkompeten KARTIKA DEWI 2022/03/23 19:25 KSO PT. SUCACO - PT. DJAKARTA
GLOBAL SOLUSINDO

G. PERSETUJUAN IJIN KERJA (diisi oleh PT. PLN (PERSERO))

TGL: 2022/03/27, JAM MULAI: 08:00:00, JAM AKHIR: 17:00:00

s/d N/A
TGL: 2022/04/10, JAM MULAI: 08:00:00, JAM AKHIR: 17:00:00

H. PEMBATALAN IJIN KERJA (diisi oleh PT. PLN (PERSERO))

NAMA TANDA TANGAN TANGGAL JAM

Dokumen ini tidak dapat digandakan tanpa izin tertulis dari General Manager PT PLN (Persero) UIP JBTB
 PT PLN (PERSERO) UNIT INDUK PEMBANGUNAN JBTB
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Formulir Ijin Kerja
Pemilik Proses : Sekretaris P2K3
No. Dok : FM/SMK3/UIP JBTB I/06-01 Tanggal : 13 November 2017 Revisi : 02 Hal 2/4

I. LAMPIRAN DATA PEKERJA

Pengawas K3 : Kartika Dewi

Tlp. Pengawas K3 : 0819-9991-9955
Penanggung Jawab : Bima Andria Subekti
Tlp. Penanggung Jawab : 0812-7983-7218

NO NAMA JENIS KELAMIN USIA PEKERJAAN YANG DILAKSANAKAN

1 BIMA ANDARIA SUBEKTI PRIA 36 OPERATOR HDD

2 EKO PRIA 32 TIM HDD

3 DONA PRIA 31 TIM HDD

4 ANDIK PRIA 30 TIM HDD

5 MARCO PRIA 28 TIM HDD

6 SAIFUL NUHA PRIA 28 TIM HDD

7 FADLI PRIA 30 TIM HDD

8 ADE MANTO PRIA 37 TIM HDD

9 TOPIK PRIA 32 TIM HDD

10 TRIYANA PRIA 42 TIM HDD

11 ANTOK PRIA 30 TIM HDD

12 LEO PRIA 43 SPV

13 SAKIM PRIA 44 SPV

14 JOSHUA PRIA 27 SM

15 KARTIKA DEWI WANITA 26 SAFETY OFFICER

Dokumen ini tidak dapat digandakan tanpa izin tertulis dari General Manager PT PLN (Persero) UIP JBTB
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 24 Maret 2022
2 Jenis Pekerjaan : Boring HDD
3 Lokasi : Bangkalan Span 14 dan Span 15
4 Pelaksana Pekerjaan : KSO PT. Sucaco - PT. Djakarta Global Solusindo
5 Pengawas Pekerjaan : Kartika Dewi
6 Pelaksana Pekerjaan : Nama Tanda Tangan
01. Bima aNDARIA sUBEKTI
02. Eko
03. Dona
04. Andik
05. MArco
06. Saiful Nuha
07. Fadli
08. Ade Manto
09. Topik
10. Triyana
11. Antok
12. Leo
13. Sakim
14. Joshua
15. Kartika Dewi

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI
Helm Earmuff Pelampung/Life Vest
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Katun Tabung Pernafasan
Kacamata Sarung Tangan Karet Full Body Harness
Earplug Sarung Tangan 20kV

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & DARURAT

Pemadam Api (APAR dll) Rambu Keselamatan LOTO (lock out tag out)
Radio Telekomunikasi

C ANALISIS KESELAMATAN KERJA

TINDAKAN PENGENDALIAN
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RISIKO

1 Mobilisasi mesin HDD dan peralatan kerja ke lokasi
kerja
Fisika/ Physics (Lifting/ Angkat Angkut)
(1). Inspeksi alat angkat sebelum digunakan dan pastikan peralatan
angkat dan angkut memiliki sertifikat MIGAS/DISNAKER (2). Inspeksi
lifting gear sebelum digunakan dan pastikan SWL sesuai dengan
beban angkat (3). Melakukan toolboxmeeting sebelum bekerja (4).
Operator memiliki SIO (5). TMC harus memiliki SILO yang masih
berlaku (6). Tempatkan plate bantalan dengan benar pada setiap
outrigger agar TMC stabil (7). Gunakan tagline (Tali Kendali) saat
sedang melakukan Pengangkatan Material Pipa (8). Penggunaan
APD yang lengkap (safety shoes, safety helmet, sarung tangan,
rompi) (9). Proteksi area kerja dengan memasang barikade
disekeliling area pengangkatan (10). Pastikan Flagman standby.

Dokumen ini tidak dapat digandakan tanpa izin tertulis dari General Manager PT PLN (Persero) UIP JBTB

2
3 nstal Pilot
Install Pilotbor
borKe
KeRod
Rod&&Swivel
Swiveltool
toolke
4 Mixing bentonite
5 Pengecheckan dengan Digitrack F5
6 Penarikan Pipa ( Pullback )
7 Penanganan Limbah Bentonite
DISETUJUI OLEH
MANAGER UPP JBTB 2 / PJ DALK3L
( RIZKI AFTARIANTO
Dokumen ini tidak dapat digandakan tanpa izin tertulis dari General Manager PT PLN (Persero) UIP JBTB
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
(safety shoes, safety helmet, sarung tangan katun, rompi reflektor)
(4). Pastikan kondisi akses layak (5). Perhatikan posisi tubuh saat
melakukan pekerjaan (6). Pastikan pekerja mengetahui prosedur
pengangkatan.
keReamer
Reamer Ergonomi/Ergonomic
Fisika/ (Pengangkatan
Physics (Benda/ Alat Berputar)Beban) (1). Pekerja cepat terasa lelah dan mengakibatkan cidera (2). Hindari
posisi tangan pada instal manual (3). Penggunaan APD lengkap
(safety shoes, safety helmet, sarung tangan katun, rompi reflektor)
(4). Pastikan kondisi akses layak (5). Perhatikan posisi tubuh saat
melakukan pekerjaan (6). Pastikan pekerja mengetahui prosedur
pengangkatan (7). Perhatikan posisi tubuh saat melakukan
pekerjaan.
Kimia/Chemical (Polusi) (1). Menggunakan APD lengkap (Safety helmet, rompi reflektor
wearpack, safety shoes, sarung tangan, masker), Kelengkapan
MSDS Material Bentonite
Fisika/ Physics (Lalu lintas/ Kendaraan) (1). Pastikan kondisi area layak akses (2). Pastikan untuk melakukan
inspeksi alat sebelum digunakan (3) Operator Digitrak saat
melakukan Check point dikawal oleh plagman dan diproteksi dengan
safety cone (4). Kendaraan diarahkan untuk melalui jalur tengah (5).
Pada saat operator digitrack akan melintas jalur tengah saat check
point dikawal plagman dan diproteksi safetycon, kendaran yang
melintas diarahkan unuk melaluia jalur kiri.(5). Pada saat check point
pada jalur bus way diarahkan oleh plagman untuk melakukan pada
saat bus way tidak melintas.
Ergonomi/Ergonomic (Desain Alat Kerja) (1) Pastikan pengujian sambungan pipa sesuai dengan standart yang
sudah disepakati (2). Inspeksi peralatan sebelum dipakai (3).
Pastikan kemampuan mesin sesuai dengan perhitunganberat dan
panjang pipa (4). Pastikan beban (pipa) yang akan ditarik sesuai
dengan kemampuan mesin (5). Pull back dilakukan secara
berkelansungan hingga selsai (6). Pastikan pipa berada cukup kuat
dijalurnya
Fisika/ Physics (Lalu lintas/ Kendaraan), Alat Berputar 1). Pastikan flagman standby (2). Bekali flagman dengan bendera
beserta pengetahuan tentang prosedur bekerja aman di jalan raya (3)
Gunakan rambu-rambu jalan ( safety cone, sign board) (3). Standby
kan truck tanki air untuk membersihkan bentonite, (4) Driver Dump
truck, kondisi sehat, Operator Exca Fokus saat Bucket Exca saat
muat lumpur tidak merusak utilitas jaringan lain disekitar gaian, (5)
Gunakankan terpal di bak dam truck agar lumpur saat diangkut tidak
teumpah ke jalan raya,
DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH
MAN BAG. DALPRO PJ. LAKS K3L / PJ OPK4 PELAKSANA PEKERJAAN
) ( YUDIK IRWANTO ) ( ADY SURYO NUGROHO ) ( KARTIKA DEWI )