SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. Muh. Irsyad

Nama Perusahaan : Yayasan Pembina Dakwah Islam Asy-Syaakiriin
Jabatan :.............................................(2)................................................
berdasarkan Akta…….nomor…………tertanggal……………
Nomor Kartu Identitas :.............................................(3)................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :.............................................(4)................................................
Alamat :.............................................(5)................................................

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa kami selaku penanggungjawab atas beroperasinya armada pengguna BBM
Jenis Bahan Bakar Tertentu / Jenis Bahan Bakar Khusus Penugasan untuk ………
(sebutkan nama Perusahaan) sejumlah …. unit.
2. Bahwa seluruh data yang telah kami isi dalam formulir isian Registrasi Subsidi
Tepat untuk ……………………… (sebutkan nama Perusahaannya) adalah benar
dan dapat kami pertanggungjawabkan.
3. Bahwa seluruh dokumen yang kami lampirkan terkait Registrasi Subsidi Tepat
adalah sah dan sesuai dengan aslinya.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun serta kami bertanggung jawab
penuh atas segala akibat hukum yang timbul.

....(6)...,...tanggal-bulan-tahun....
Yang memberi pernyataan,

......................(7)........................
Nama ............(8).......................
Jabatan ...........(9).....................
(Dibubuhi Materai)