SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Ma Rifat Assabit

Tempat/tgl lahir : Tasikmalaya/04 – 05 - 1998
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Bambu Mas Utara 1 No.64 RT.01 RW.06 Kelurahan
Pondok Bambu Kecamatan Durensawit Kota Jakarta Timur

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Wahidin Sugiat

Tempat/tgl lahir : Majalengka/29 – 01 1968
Alamat : Jl. Bambu Mas Utara 1 No.64 RT.01 RW.06 Kelurahan
Pondok Bambu Kecamatan Durensawit Kota Jakarta Timur

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Jakarta, 29 - Maret - 2021

Lurah Pondok Bambu saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................