BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA BANJIR

Nama Kampung / Taman: ___________________________________________________________________

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON Tanda ( ✓ ) pada petak yang berkenaan

1. NAMA

2. NO. KAD PENGENALAN

3. JANTINA Lelaki Perempuan

4. ALAMAT

Berpindah Ke
Berpindah Ke PPS Tidak Berpindah
Selain PPS
5. KATEGORI MANGSA
Pemilik Gerai /
Pemilik Rumah Penyewa Rumah
Rumah Kedai
6. SENARAI NAMA ISI RUMAH UMUR NO. K/P HUBUNGAN

B. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyataan diberikan tidak benar, pihak yang
bertanggungjawab memberi kelulusan ini berhak untuk tidak mempertimbangkan permohonan saya.

Tandatangan pemohon : ____________________________

Nama pemohon : ____________________________

No. Telefon : ____________________________

Tarikh permohonan : ____________________________

Untuk kegunaan Pejabat Daerah / Tanah:

Pengesahan Ketua Kampung / Pengerusi Persatuan Penduduk / JMB / Ketua Komuniti / Penghulu / Ahli Majlis /
ADUN / Ahli Parlimen atau setara:

……………………………………..
( )

NAMA DAN COP RASMI : TARIKH DAN COP PENERIMAAN PERMOHONAN

NO. TELEFON :