Judul :
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal