LAMPIRAN PELAPORAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ( K3 )

PT INDONESIA POWER
MPP NABIRE
BULAN : JUNI 2021
JUMLAH
No ASPEK STAND TIDAK STAND % KESIAPAN KENDALA TINDAK LANJUT
TOTAL
BY BY
PERALATAN SISTEM FIRE FIGHTING
PERALATAN SISTEM MANUAL FIRE
PROTECTION
APAT 2 2 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

APAR 24 16 7 67% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Hydrant :
Hydrant Pilar 4 4 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Pump House dan Hydrant #DIV/0! Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Valve Hydrant 2 2 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Mobile Unit Foam Hydrant 1 1 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Box Foam 1 1 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Box Hydrant Outdoor *) 4 4 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Box Hydrant Indoor *) 1 1 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

PERALATAN SISTEM FIRE PUMP

1
Hydrant Pump :
Jockey Pump **) 1 1 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Electric Pump **) 1 1 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Pompa Diesel PLTD-B proses pengadaan.

Emergency Diesel Pump 1 1 100% PMK2 sudah diajukan investasi Tahun 2022
Di pantau tiap bulan

Emergency Sea Water Pump 0% - -

Portable Pump #DIV/0! Tidak Ada Di pantau tiap bulan
AUTOMATIC PROTECTION
Sprinkler System ***) 3 3 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan
Gas Suppression system (CO2
1 1 100% Tidak Ada Proses perbaikan
/Clean Agent)
Foam System 1 1 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Water Spray / Water Mist 3 3 100% Tidak Ada Di pantau tiap bulan

Chemical Dust Suppression - - -

 ALARM & DETECTION SYSTEM
Panel Alarm System 1 0% Instalasi belum selesai

Heat Detector 12 0% Instalasi belum selesai

Smoke Detector 21 0% Instalasi belum selesai
Flame Detector 1 0% Instalasi belum selesai
Gas Detector 1 0% Instalasi belum selesai
Vaccum Dust Collector #DIV/0! - -
Vaccum Truck #DIV/0! - -
Fire Truck ( Mobil Damkar) #DIV/0! - -
Self-Contain Breathing Apparatus
#DIV/0! Tidak Ada
(SCBA)
Ambulance *)) #DIV/0! - -
STATUS
No ASPEK JUMLAH KENDALA / KET.***) TINDAK LANJUT
KESIAPAN
ALAT PELINDUNG DIRI
Ear plug merk. Ultra Fit ( 25 Db) 100% Baik Diberikan kepada oprator
Masker / disposible fase mask 100% Baik Diberikan kepada oprator

Sarung tangan bintik PVC 100% Baik Disimpan pada Gudang K3

Disimpan pada Gudang K3

Safety Body Hardness 100% Baik
dan Operasi
Dibagikan ke semua
Safety Shoes 100% Baik
pegawai
2 Helm MSA Standard untuk  Tamu warna 
100% Baik Disimpan pada Gudang K3
putih
Helm MSA Standard   untuk  peg. Operasi 
100% Baik Disimpan pada Gudang K3
dan Har ( Warna Orange, merah dan biru )
Safety Shoes untuk Tamu 100% Baik Disimpan pada Gudang K3

Ear Muff 100% Baik Disimpan pada Gudang K3

Sepatu isolasi 30 KV 100% Baik Disimpan pada Gudang K3

No ASPEK TOTAL KETERANGAN ***))) TINDAK LANJUT

DOKUMEN K3***))
a. Kesiapan SOP K3 28
b. Kesiapan IK K3 16
3 c. Dokumen HIRADC terbaru
d. Dokumen JSA Pekerjaan terbaru
e. Daftar peraturan perundangan K3
terbaru
MASA BERLAKU
No ASPEK JML % KESIAPAN KENDALA TINDAK LANJUT
TOTAL JML HABIS
AKTIF
SERTIFIKASI PERALATAN
a. Sertifikat Laik Operasi 1 1 100% Tidak ada PIC UPR dan Contraktor

b. Ketel Uap
c. Pesawat Tenaga (Generator)
d. Pesawat Produksi (Turbin)
e. Bejana Tekan 2 Belum Riksa Uji PIC UPR dan Contraktor
f. Pesawat Angkat 3 Belum Riksa Uji PIC UPR dan Contraktor
4
g. Pesawat Angkut
h. Instalasi Proteksi Kebakaran 1 Belum Riksa Uji PIC UPR dan Contraktor
i. Instalasi Penyalur Petir 1 Belum Riksa Uji PIC UPR dan Contraktor
j. Instalasi Listrik 1 Belum Riksa Uji PIC UPR dan Contraktor
k. Motor Diesel
l. Tangki Timbun 2 Belum Riksa Uji PIC UPR dan Contraktor

m. Safety Valve
 JUMLAH
No ASPEK REALIS % KESIAPAN KENDALA TINDAK LANJUT
WAJIB KEKURANGAN
ASI
SERTIFIKASI PERSONEL **)))
01. Ahli K3 Umum 1 1 100%
02. Ahli K3 Listrik 1 0%
03. Ahli K3 Kimia #DIV/0!
04. Ahli K3 Konstruksi #DIV/0!
05. Ahli K3 Pesawat Uap dan Bejana
#DIV/0!
Tekan
06. Ahli K3 Pesawat Angkat Angkut #DIV/0!
07. Ahli K3 Pesawat tenaga dan
#DIV/0! ‐
Produksi
08. Kebakaran Type A 1 0% Kesiapan petugas kebakaran di
tempat kerja menurut KEP-
09. Kebakaran Type B 1 0%
186/MEN/1999 ( tentang : UNIT
10. Kebakaran Type C 1 0% PENANGGULANGAN KEBAKARAN
DI TEMPAT KERJA )
11. Kebakaran Type D 1 1 100%
12. Petugas K3 #DIV/0!
13. Petugas K3 Listrik 1 0%
14. Petugas K3 Kimia #DIV/0!
15. Petugas K3 Sipil #DIV/0!
16. Teknisi K3 Deteksi Gas #DIV/0!
5 17. Petugas Proteksi Radiasi #DIV/0!
18. Petugas K3 Bekerja di Ruang
#DIV/0!
terbatas
19. Petugas K3 Bekerja pada
#DIV/0!
Ketinggian
20. Petugas P3K 1 0%
21. Pelatihan Mobil Damkar #DIV/0!
22. Pembina Audit SMK3 #DIV/0!
23. Sertifikasi Keahlian NFPA #DIV/0!
24. Juru Las #DIV/0!
25. Juru Ikat (Rigger) #DIV/0!
26. Juru Scafolding #DIV/0!
27. Auditor SMK3 1 0%
28. Operator Forklift 1 0%
29. Operator Crane 1 0%
30. Sertifikat Operator (HAKIT) 8 8 100%
31. Sertifikat Pemeliharaan (HAKIT) 2 2 100%
32. Sertifikat Dokter dan Petugas
#DIV/0!
Medis
33. Ahli K3 Lingkungan Kerja 1 0%
34. Ahli Hiegine Industri Muda #DIV/0!
 JUMLAH
HADIR / %
TEMUAN KEHADIRAN /
No ASPEK (CLOSE TIDAK HADIR / KENDALA TINDAK LANJUT
TOTAL % TINDAK
D/ IN TEMUAN OPEN
LANJUT
PROGRE
SS)
KEGIATAN P2K3 *)))
6 a. Jumlah Kehadiran P2K3 6 0.00% Cuti / SPPD ‐
b. Ketidaksesuaian K3 #DIV/0! tidak ada kendala -
JUMLAH % TINDAK
No ASPEK KENDALA TINDAK LANJUT
TOTAL CLOSED OPEN LANJUT
ASURANSI **))
7 a. Temuan Asuransi (risk mapping /
#DIV/0! Proses pembahasan
risk market survey / underwriting) tindak lanjut
tidak ada kendala
JUMLAH
No ASPEK PEGAW % KESIAPAN KENDALA TINDAK LANJUT
SEHAT TIDAK SEHAT
AI/H.O
KESEHATAN KERJA

Sudah melakukan
Medical Check Up 13 13 100.00% tidak ada kendala
pemeriksaan dokter

JUMLAH FORMASI
No ASPEK TERPEN TIDAK % KESIAPAN KET. TINDAK LANJUT
TOTAL
UHI TERPENUHI
SDM
9
Formasi pengelola K3 1 1 100.00%
 JUMLAH
No ASPEK % KESIAPAN KET. TINDAK LANJUT
RENCANA REALISASI
FINANSIAL
Anggaran OPEX :
1. Material #DIV/0! Terlaksana
Realisasi Akuntansi s.d. Mei 2021
10 2. Jasa #DIV/0! Terlaksana
Realisasi Akuntansi s.d. Mei 2021
Anggaran CAPEX :
1. Material - - ‐ ‐ ‐
2. Jasa - ‐ ‐ ‐

Ket
*) Stand by jika kondisi fisik hydrant dan peralatan didalam box hydrant lengkap (yang terdiri dari nozzle, hose) dalam keadaan baik
**) Stand by jika pompa dapat dioperasikan secara auto
***) Setiap deluge system
*)) Stand by jika kesiapan minimum kelengkapan ambulance terpenuhi
*))) Lampirkan laporan P2K3 beserta notulen dan daftar hadir
**)) Lampirkan detail temuan asuransi
***) Lokasi penempatan APD
***)) Lampirkan daftar prosedur K3
***))) Mohon diisi dengan "terlampir" atau "tidak terlampir"
**))) Sertifikasi personil per personil bukan per sertifikat
% Kesiapan = (standby/total)*100%

Nabire, 04 Juli 2021

DIBUAT OLEH DI SETUJUI
K3L SPS SITE

ARIEF F PUTERA RIKI RAHIM