Formulir PKTK 4

4. Rekapitulasi Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan (berdasarkan masa berlakunya SKP)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

A. Pemeriksaan Kesehatan Awal Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Hasil
Waktu atau Periode Jumlah Tenaga Pemeriksaan
No. Pemeriksaan Kerja Yg Kesehatan
(Bulan & Tahun) Diperiksa
Sehat Sakit
1.
2.
.....
dst
Jumlah

B. Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Waktu atau
Jumlah Jumlah Sakit
Periode Jumlah
No. Tenaga Kerja
Pemeriksaan Sehat Penyakit Diduga
Yg Diperiksa PAK
(Bulan & Tahun) Umum PTK PAK

1.
2.
.....
dst
Jumlah

C. Uraian Data Penyakit Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Penyakit Umum PTK Diduga PAK PAK

NO.
Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah
1.
2.
....
dst

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd

Ket : PTK : Penyakit Terkait Kerja ( Nama )

PAK : Penyakit Akibat Kerja