No.

Dokumen GC-FM-OHS-027
FORMULIR INSPEKSI HARIAN PIT Tgl terbit 10 April 2020
Revisi 01
Halaman 1 dari 2

Blok Shift I / II Hari

Lokasi/Pit Waktu pelaksana Tanggal

STATUS
STATUS KONDISI
LANJUTAN
No ITEM INPECTION WAKTU WAKTU KONDISI YANG ADA
TIDAK TIDAK
AMAN AMAN
AMAN AMAN

1. LOADING POINT
Area Manuver Luas Sempit
Kondisi lantai kerja Kering Basah Berair Debu
Lembek Keras Rata Miring
Ceceran Material Ada Tidak Ada
Penerangan Ada Tidak Ada
Tanggul Pengaman Ada Tidak Ada
Material yang dimuat Keras Basah Lumpur Berair
Benching Ada Tidak Ada
Slope Cukup Kurang
Rekahan/Patahan Ada Tidak Ada
Sliding/Longsor Ada Tidak Ada
Galian mengantung Ada Tidak Ada

2. JALAN TAMBANG
Lebar Jalan Cukup Kurang Sedang
Kondisi Jalan Kering Basah Berair Debu
Lembek Keras Rata Glombang
Tanggul Pengaman Ada Tidak Ada Cukup Kurang
Kondisi
< 9% > 9%
Tanjakan/Grade
Penerangan Ada Tidak Ada Cukup Kurang
Penyiraman/WT Ada Tidak Ada
Sampah/Ceceran
Ada Tidak Ada Cukup Kurang
Material
Rambu-Rambu Ada Tidak Ada Cukup Kurang

3. DUMPING AREA
Didalam Didalam
Lokasi Pit Pit
Permukaan Dumping Gelomba
Rata Miring Basah
Area ng
Keras Lembek Berair Berdebu
Area Manuver Luas Sempit Cukup
Tanggul Pengaman Ada Tidak Ada Baik Buruk
Spotter Ada Tidak Ada
Sampah/Ceceran
Ada Tidak Ada
Material

4. SUMP (Kolam Tambang)

Aktif Tidak
Kondisi Ada Tidak Ada
Aktif
Pola Aliran Air Baik Cukup
Aktifitas Pompa Ada Tidak Ada

5. PARKIR AREA & MUSTER POINT ( Tempat Berkumpul )

a. Parkir Area Ada Tidak Ada Luas Kurang
Lantai Parkir Area Rata Miring Becek Kering
Keras Lembek Berair Berdebu
Rambu-Rambu Ada Tidak Ada
Safety Berm Ada Tidak Ada
 No. Dokumen GC-FM-OHS-027
FORMULIR INSPEKSI HARIAN PIT Tgl terbit 10 April 2020
Revisi 01
Halaman 2 of 2

STATUS
STATUS KONDISI
LANJUTAN
No ITEM INPECTION TIDAK TIDAK
WAKTU KONDISI YANG ADA
AMAN WAKTU AMAN
AMAN AMAN

Penerangan Ada Tidak Ada

Kebersihan Baik Cukup Sedang Buruk
b. Muster Poin Ada Tidak Ada
Tempat Sampah Ada Tidak Ada
Penerangan Ada Tidak Ada
Kebersihan Baik Buruk

6. SAFETY PERPORMANCE
Pengunaan APD Digunakan Tidak Digunakan
Mine Pemit/ Simper Ada Tidak Ada

7. KONDISI GRAVEL
Material Sampah Baik Buruk
Unit Loading

8. KONDISI CUACA Hujan Tidak Hujan Jam Awal Jam Akhir

Jam Awal Jam Akhir

Waktu/ Status
No Bahaya yang Terindentifikasi Rencana Tindakan Perbaikan
Tanggal Open Close

Catatan :

*Beri Tanda V pada pilihan yang sesuai & isi sesuai fakta di lapangan

Inspector Inspector Tindakan Perbaikan telah selesai PICA

Pengawas / Spv Pengawas / Spv. Pengawas / Spv / Head Dept HSE
 No. Dokumen GC-FM-OHS-027
FORMULIR INSPEKSI HARIAN PIT Tgl terbit 10 April 2020
Revisi 01
Halaman 3 of 2

STATUS
STATUS KONDISI
LANJUTAN
No ITEM INPECTION TIDAK TIDAK
WAKTU KONDISI YANG ADA
AMAN WAKTU AMAN
AMAN AMAN

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.