Bentuk 52.

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

PEMBUATAN / PEMASANGAN / PEMAKAIAN / PENGESAHAN
/ PEREDARAN PESAWAT ANGKAT-ANGKUT DAN TRANSPORT *)

Sesuai dengan pasal 2. (2,f,g,),pasal 3, ( 1,n,p,) dan pasal 4. (1), Undang –Undang NO :1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja Jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I NO.Per.04/Men/1985 tentang Pesawat
Angkat dan Angkut dan Nomor per.09/MEN/VII/2010 Tentang Operator Dan Petugas Pesawat Angkat dan
Angkut, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat :

Mohon diberikan Izin / Pengesahan / Pembuatan /Pemasangan / Pemakaian / Peredaran (*).

Pesawat Angkat-Angkut dan Transport Jenis: ........................
Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat Angkut dan Transport Jenis ........................ tersebut
adalah:
1. Akan dibuat / dibuat oleh :
2. Tahun / Tempat Pembuatan :
3. Nomor seri :
4. Gambar Konstruksi NO. :………………………….tanggal……………………terlampir.
5. Sertifikat bahan NO. : …………………………tanggal……………………terlampir.
6. Untuk mengangkut : Penumpang/Barang/Penumpang dan Barang (*).
7. Kapasitas angkut : 1 (satu) orang, 2.500 Kg
8. Kecepatan angkat : -
9. Tinggi angkat : 4 (empat) meter
10. Jenis penggerak : AC
11. Kekuatan Motor Penggerak : HP
12. Alat-alat Pengaman/Perlengkapan : a. Klakson c. Kaca Depan
b. Lampu
13. Lain-lain :
Pesawat Angkat-Angkut Jenis........................ditempatkan/dipasang dilokasi …………………......... Alamat
……………………………………………………………………………………………………………………………………….............

Pesawat Angkat-Angkut Jenis ........................ berada di lokasi ………………………… dan siap untuk
diperiksa dan diuji oleh Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan/Ahli Keselamatan Kerja pada tanggal
………………………..di………………………………………………….Alamat ...........................................................
........................................................................................................................................................

Lampiran permohonan sebagai berikut ;

1. Gambar instalasi pesawat angkat angkut
2. Lain-lain

Kepada, Batu, 2018

Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Pemohon
Transmigrasi Provinsi Jawa Timur Pimpinan/Pengurus Perusahaan
UP. Kepala Bidang Pengawasan Materai 6000
Ketenagakerjaan dan K3
di
SURABAYA ( )