SERTIFIKAT

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

NO. SERTIFIKAT : 0198/13/SER-PAA/AAT-SA/III/2018

PEMILIK : PT. SOYO APIK
ALAMAT : Jl. Simo Gunung No. 104, Surabaya
JENIS PESAWAT ANGKAT : VIBRO ROLLER
MEREK / MODEL : DYNAPAC / CA252D
LOKASI : Proyek Tol Porong-Gempol Arteri
DIGUNAKAN UNTUK : Memadatkan tanah
PABRIK PEMBUAT : Svedala Compaction Equipment AB Kanskrona Sweden
NO. SERI / NO. UNIT : 9495803 / -
LEBAR DRUM : 2130 mm
TAHUN PEMBUATAN : -
TAHUN DIGUNAKAN : -
TANGGAL PEMERIKSAAN : 06 Maret 2018
TANGGAL PENGUJIAN : 06 Maret 2018
TANGGAL PEMERIKSAAN
: 06 Maret 2020
BERIKUTNYA
REFERENSI DAN PEDOMAN PEMERIKSAAN :
1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor PER/05/MEN/1985 tentang Pesawat
Angkat & Angkut
3. SOP No. Doc. 009.1-AAT-SOP-003 Pemeriksaan dan Pengujian Forklift Truck PT Adika Atmaja
Teknik
4. ASME B30.6 Forklift Truck
Berdasarkan Pemeriksaan dan Pengujian yang telah dilakukan sesuai dengan pedoman pemeriksaan yang
berlaku, dapat disimpulkan bahwa VIBRO ROLLER tersebut memenuhi syarat untuk dioperasikan dengan
memperhatikan saran-saran yang diberikan.

Surabaya, 07 Maret 2018

PT ADIKA ATMAJA TEKNIK

Sony Qurniawan, S.Sos

Direktur Utama
 DAFTAR ISI

I. DAFTAR ISI
¬ SERTIFIKAT PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PT ADIKA ATMAJA TEKNIK
II. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN VIBRO ROLLER
A. DATA UMUM
B. DATA TEKNIK
C. CHECKLIST PEMERIKSAAN VISUAL
D. HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN
E. PENGUJIAN ALAT ALAT PENGAMAN
F. KESIMPULAN DAN SARAN
III. LAMPIRAN
1. DAILY REPORT
2. PLAT NAMA DAN TANDA PENGENAL
3. DOKUMENTASI
IV. KELENGKAPAN DATA
 I. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
VIBRO ROLLER DAN SEJENISNYA
NO. 0198/10/INS-PAA/AAT-SA/III/2018

A. DATA UMUM

PEMILIK : PT. Soyo Apik

ALAMAT : Jl. Simo Gunung No. 104, Surabaya

PEMAKAI : PT Wijaya Karya (Persero) tbk

PENGURUS KONTRAKTOR
UTAMA/SUB KONTRAKTOR/ : Hartono Kurniawan (Direktur)
PENANGGUNG JAWAB

LOKASI UNIT : Proyek Tol Porong-Gempol Arteri

NAMA OPERATOR : Aji

JENIS PESAWAT ANGKAT : VIBRO ROLLER

PABRIK PEMBUAT : Svedala Compaction Equipment AB Kanskrona Sweden

MERK/MODEL : DYNAPAC / CA252D (VIBRO ROLLER)

TAHUN PEMBUATAN : -

NO. SERI/NO.UNIT : 9495803 / -

LEBAR DRUM : 2130 mm

STANDAR PEMBUATAN : ASME B30.5

DIGUNAKAN UNTUK : Memadatkan Tanah

SERTIFIKAT OPERATOR : SIO

DATA RIWAYAT PESAWAT : Digunakan sejak -

 B. DATA TEKNIK

No
DATA URAIAN
.
No.seri/ No.unit 9495803 / -
Bore 105 mm
Dimension Stroke 127 mm
Diplacement 4,4 Liter
Spesifikasi
1. Gross Power 97 kW
Vibro Roller
Steering Angle ±38°
Oscillation Angle ±15°
Travel Speed Low Range 8,0 Km/h
forward/reverse High Range 12,0 Km/h
Merk Cummins
Type QSB 4.5
Penggerak
Jumlah Silinder 4
Utama
2. Putaran 2200 rpm
(Diesel
No.Seri -
Engine)
Daya 93 kW
Tahun Pembuatan -
3. Chassis No.Seri -
Jenis Closed-loop hydrostatic drive System
Type -
Brake / Rem
4. Daya -
Sistem -
Minimum Inside 3680 mm
5.
Turning Radius Outside 5810 mm
6. Tires Ukuran 587 mm x 660 mm
Drum Width 2130 mm
Drum Shell Tickness 25 mm
Drum Drum Diameter 1530 mm
7.
Drum Diameter over -
pad
Batteries 24 Volt
8. Electrical
Alternator Rating 55-amp
 C. CHECK LIST PEMERIKSAAN VISUAL

Nama bagian / Kondisi Fungsi

No Pemeriksaan terhadap Keterangan
komponen B TB B TB
KONTRUKSI KERANGKA
Kelabang (crawler ) - - - -
Kerangka kelabang (frame) - - - -
Roller atas - - - -
Konstruksi
Roller bawah - - - -
Bagian Bawah
1 Roda pengencang kelabang - - - -
(Dengan
Roda penggerk kelabang - - - -
Kelabang)
Rumah gigi penggerak - - - -
Gigi dan rantai penggerak - - - -
Sambungan -sambungan - - - -
Roda dan ban √ - √ -
Velg Roda √ - √ -
Konstruksi
Gardan √ - √ -
Bagian Bawah
2 Pengunci gardan (Differ ) √ - √ -
(Dengan Roda
Pengunci osilasi ( Axle ) √ - √ -
Ban)
Poros penggerak √ - √ -
Pengikat antar gardan √ - √ -
Rumah lengan penumpu - - - -
Lengan penumpu - - - -
Kaki Penumpu Dongkrak - - - -
3
(Out Rigger ) Telapak penumpu - - - -
Sambungan – sambungan - - - -
Kunci pengaman penumpu - - - -
Bantalan slewing - - - -
Meja Putar Bantalan rol tirus - - - -
4
(Turn Table) Dudukan bantalan ( Path ) - - - -
Sambungan ( las, baut & mur ) - - - -
Konstruksi Mast dan sambungan - - - -
Bagian Atas Gantri dan sambungan - - - -
5
(Upper Ballas dan pengikat - - - -
Structures) Dudukan pasak boom - - - -
Kopling utama (master) √ - √ -
Transmisi √ - √ -
Rumah gigi swing √ - √ -
Rumah gigi jalan √ - √ -
Kemudi
a. Kemudi jalan (Crawler) - - - -
6 Umum
b. Kemudi drum √ - √ -
c. Kemudi roda belakang √ - √ -
Rem (roda ban)
a. Rem jalan - - - -
b. Rem parkir - - - -
c. Rem darurat - - - -
 Nama bagian /
No Pemeriksaan terhadap Kondisi Fungsi Keterangan
komponen
KONTRUKSI PERALATAN
OTHER COMPONENT
Ruang operator √ - √ -
Ruang kemudi √ - √ -
Pintu dan jendela √ - √ -
Perlengkapan
Kipas kaca √ - √ -
lain (Other
7 Lampu – lampu √ - √ -
Component)
Tangga dan pengaman √ - √ -
Lantai / dek √ - √ -
Pagar pengaman (Hand Rail) √ - √ -
Kaca spion √ - √ -
Klakson √ - √ -
INDICATOR AND GAUGE
Alat penduga(Gauge) √ - √ -
Tekanan oli engine √ - √ -
Tekanan oli hidrolik √ - √ -
Tekanan udara √ - √ -
Tekanan oli kopling √ - √ -
Perlengkapan
Voltage √ - √ -
lain (Other
8 Ampere √ - √ -
Component)
Suhu air pendingin √ - √ -
Suhu oli kopling √ - √ -
Speedometer √ - √ -
Lampu peringatan √ - √ -
Pengaman lebur/sekring √ - √ -
Alat komunikasi - - - -
Kunci kontak & saklar √ - √ -
 Nama bagian /
No Pemeriksaan terhadap Kondisi Fungsi Keterangan
komponen
SAFETY DEVICE
Daftar beban - - - -
Pembatas gerak tali utama - - - -
Pembatas gerak tali tambahan - - - -
Pembatas gerak boom - - - -
Pembatas gerak swing - - - -
Indicator perata √ - √ -
Indicator berat beban - - - -
Pembatas beban lebih - - - -
Peralatan
Pembatas momen lebih - - - -
9 Pengaman
Indikator kecepatan angin - - - -
( Safety Device )
Indicator sudut Boom - - - -
Kunci tromol beban utama - - - -
Kunci tromol tambahan - - - -
Kunci tromol Derek/boom - - - -
Pembatas gerak teleskop - - - -
Pembatas gerak Trolly - - - -
Penangkal petir - - - -
Pembatas gerak tromol - - - -
 D. HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN

CRANE
DIMENSION

Unit Ukuran Milimeter

Hasil
Dimensi A B C D E F G H I J K L M Kett
B TB
Spesifikasi
Hasil 213 -
2972 2190 2879 5550 400 453 25 1523 2130 ±130 2324 √ - Baik
pengukuran 0
Toleransi
 Kaliver
Peralatan yang di
 Meteran baja,kliver luar dan sigmat
gunakan
 Mistar baja

Saran Inspector  Lakukan perawatan berkala

Surabaya, 07 Maret 2018

Inspector
Pesawat Angkat & Angkut

( Farid Nur Hamzah )

 E. KESIMPULAN DAN SARAN

Ahli Keselamatan & Kesehatan Kerja Bidang Pesawat Angkat & Angkut
Dari hasil pemeriksaan dan pengujian VIBRO ROLLER :
No. Seri / No. Unit : 9495803 / -
Merk / Model : DYNAPAC / CA252D (VIBRO ROLLER)
Lebar Drum : 2130 mm
Tahun Pembuatan : -
KESIMPULAN :

Pemeriksaan Visual:
- Belum terpasang stiker reflector pada body Vibro Roller.
- Safety Belt Rusak.
- Belum ada APAR.
- Belum Terdapat Penomoran Unit.
- Belum ada rotary lamp dan emergency stop.
Performance dan Function Test
- Uji performa Drum dan Brake , hasil Baik.

 PT. Soyo Apik Bertanggung Jawab sepenuhnya atas keselamatan operasi Vibro Roller tersebut.
 Secara umum VIBRO ROLLER CA252D memenuhi syarat untuk dioperasikan dengan
memperhatikan saran-saran yang diberikan
 SARAN :
 Pasang stiker reflector pada body Vibro Roller.
 Lakukan pemasangan APAR.
 Pasang penomoran unit pada vibro roller.
 Segera Perbaiki Safety Belt Yang Rusak.
 Pasang rotary lamp dan emergency stop.
 Pemeriksaan dan pengujian berikutnya adalah pada tanggal 06 Maret 2020

Surabaya, 07 Maret 2018

Inspected By Approved By Reviewed By

PT Adika Atmaja Teknik Dinas Tenaga Kerja dan PT Adika Atmaja Teknik
Inspector Transmigrasi Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat
Provinsi Jawa Timur dan Angkut

Farid Nur Hamzah Sumiyatono, BE

 SARAN KEPADA DISNAKER UNTUK PENGGUNAAN SELANJUTNYA

Dimohonkan tindaklanjuti kepada Pegawai Pengawas Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kota Surabaya
untuk memberikan saran dalam penggunaan Vibro Roller selanjutnya.
Persiapkan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya atau selambat-lambatnya pada tanggal 06 Maret 2020.

TANDA UJI YANG DIBERIKAN Surabaya, 07 Maret 2018

Yang memeriksa :
PT ADIKA ATMAJA TEKNIK
Ahli K3
Pesawat Angkat & Angkut

Sumiyatono, BE

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Provinsi Jawa Timur
LAMPIRAN
 1) PLAT NAMA DAN TANDA PENGENAL

Date : 06 Maret 2018 Lebar Drum : 2130 mm

Jenis
: VIBRO ROLLER Lokasi : Proyek Tol Porong-Gempol Arteri
Pesawat
No. Seri /
: 9495803 / - Dokumentasi : Nameplate
Unit

TERTULIS
DYNAPAC
 2) DOKUMENTASI

Date : 06 Maret 2018 Lebar Drum : 2130 mm

Jenis
: VIBRO ROLLER Lokasi : Proyek Tol Porong-Gempol Arteri
Pesawat
No. Seri /
: 9495803 / - Dokumentasi : Pemeriksaan Visual
Unit

a. PEMERIKSAAN VISUAL

Pemeriksaan visual pada unit Vibro Roller pemeriksaan visual pada Drum

Pemeriksaan visual Roda pemeriksaan visual Kabin

Operator
Date : 06 Maret 2018 Lebar Drum : 2130 mm
Jenis
: VIBRO ROLLER Lokasi : Proyek Tol Porong-Gempol Arteri
Pesawat
No. Seri /
: 9495803 / - Dokumentasi : Pengujian Performa
Unit

b. PENGUJIAN PERFORMA