Supplier Onsite Assessment

Nomor :
Tanggal :

Tujuan Survey :

Initial Qualification Corrective Action Plan follow up

Other (please specify):

Subjek Survey (Komiditi) :

Alamat Survey :

Surveyor :

Tanggal Survey :

SUPPLIER CONTACT INFORMATION

Nama Perusahaan Main Contact (PIC)

Nama Pemilik/Pimpinan Departemen

Alamat Jabatan

No Telp No HP

Jenis Perusahaan Email

SUPPLIER BASIC COMMERCIAL INFORMATION

Jenis Produk Kontak (PIC)

Jenis Bahan Baku Posisi

Jenis Kemasan No. HP

Maksimum Kapasitas Transaksi per Hari

Produksi per Hari

Lead Time (Produksi)

 Assessment Checklist
Komponen Nilai
Bobot Angka Justification/Comments
No Perihal
Nilai Kurang Baik Cukup Sangat Baik Mutu
(1) (2) (3)

1. Bangunan dan Fasilitas

Kondisi bangunan (dinding, lantai,

1.1
langit-langit,atap)
3 √
Sirkulasi udara seperti exhaust fan,
1.2 ventilasi, atau turbin ventilator pada 1 √
area pabrik
Letak gudang bahan baku,
produksi dan barang jadi yang
1.3
terpisah (atau disekat dengan
4 √
tembok/partisi)
Terdapat perlengkapan material
1.4 handling Gudang (pallet, 1 √
handpallet/forklift)
Terdapat toilet yang bersih dan
1.5 2
layak digunakan
Lingkungan bebas dari
cemaran/kontaminasi (lingkungan
1.6 2
jauh dari Tempat Pembuangan
Akhir/TPA, limbah padat/cair/gas)

Produksi
2.

Penyimpanan
3.

Pendistribusian
4.

Bobot Nilai:
Nilai Kategori:
Jumlah Angka Mutu:
Assessment Matrix

Nilai Klasifikasi Deskripsi

A A Quality-capable

B B Conditionally quality-capable

C C Not quality-capable

Keterangan: