CHECK LIST PERSYARATAN

IZIN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

INSTALASI PEMBANGKIT LISTRIK TENAGA DIESEL (PLTD)
>500 kW s.d 10 MW
D.I. YOGYAKARTA

DATA PELANGGAN
NO. PO / SPK : -

NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
LOKASI PEMBANGKIT :

KODE Tidak
No PERSYARATAN UNDER OWNER (PEMILIK INSTALASI) Ada
FORM Ada
Jika Badan Hukum / Badan Usaha (Hasil Scan)
1. - - Nomor Induk Berusaha versi OSS
- NPWP Badan Hukum
- Email Aktif
Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Hasil Scan)
2. - - WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
- WNA : Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor
Izin Lingkungan (Hasil Scan)

3. - Lampirkan dokumen tahun terkahir pengajuan dan disesuaikan dengan dokumen yang
dimiliki SPPL/RKL-RPL/AMDAL
(dokumen hanya lembar pengesahannya saja)
*Jika dokumen ijin lingkungan kurang dari tahun 2020 harap melampirkan laporan
berkala yang telah ditanda tangani oleh Dinas Lingkungan Hidup.
4. - Rekening Listrik (3 bulan terakhir) / SPJBTL
Dokumen Persyaratan Pembuatan Akun OSS:
a. No Hp Penanggung Jawab
5. - b. Sertikat Tanah/ Tanda Bukti Pinjam Sewa
c. IMB/ PBG
d. Site Plan
e. Polygon
f. Akta Pendirian Dan Perubahan
 No KODE Tidak
PERSYARATAN UNDER KONSULTAN Ada
FORM Ada
1. 1.1 Surat permohonan diatas kertas bermaterai Rp 10.000
Jika dikuasakan
2. 1.2 Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa

3. 1.3 Analisa Kebutuhan Daya Listrik

4. 1.4 Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Surat Pernyataan yang didalamnya menjelaskan sifat penggunaan pembangkit,
5. 1.5
dibangun/dipasang, dan dioperasikannya pembangkit
6. 1.6 Jadwal Pembangunan dan Pemasangan Pembangkit
7. 1.7 Jadwal Pengoperasian
Single Line Diagram
8. 1.8 Diagram satu garis kelistrikan yang didalamnya memuat supply kelistrikan dari pihak
Penyedia Tenaga Listrik (PT PLN) s.d sisi pembebanan (diberikan ttd,stemple,
dan nama penandatangan)
Layout
9. 1.9 Denah perusahaan yang didalamnya terdapat penandaan titik koordinat ruangan
pembangkit, (diberikan ttd,stemple, dan nama penandatangan)
10. 1.10 Dokumentasi Instalasi Pembangkit
Dokumen FAT (HASIL UJI PABRIKAN) / SAT (HASIL UJI LAPANGAN)
11. 1.11
Jika tidak ada, lakukan pembuatan Surat Pernyataan yang didalamnya memuat dokumen
tersebut tidak dapat dilampirkan
Keterangan:
- Persyaratan Under Konsultan akan dilakukan pengisian oleh pihak PT TRIGIMA MULTI SINERGINDO (Penertit Sertifikat)
- Permohonan dapat diproses apabila persyaratan telah lengkap
Jika terdapat ketidakjelasan dalam pengisian DRAFT FORMULIR PERSYARATAN, bisa langsung dikoordinasikan sama pihak
Marketing
PIC :
- Jika perpanjangan IUPTLs, agar melampirkan IUPTLs sebelumnya
- Permohonan akan diproses via Sistem OSS RBA https://ui-login.oss.go.id/login
dengan panduan dari Pihak PT TRIGIMA MULTI SINERGINDO
 Kelengkapan Berkas:
Tanggal Tanggal
No. Langkah Prosedur Paraf Keterangan
Diterima Penyelesaian
Dokumen Kontrol PT
1.
TRIGIMA

2. User / Pemohon

Dokumen Kontrol PT
3.
TRIGIMA

Ketereangan:
Berkas bentuk dokumen diberikan Scan, data isian dapat di tulis/di ke