Formulir Permohonan Konsultasi

1 Nomor :
2 Hari, Tanggal :
3 Nama Pemohon :
4 Satuan Kerja :
5 Jabatan dalam Dinas :
6 Jabatan dalam PBJ : PA / KPA /PPK /PP /PPHP /PjPHP /Pokja/ Penyedia
7 Kode Paket Pengadaan :
8 Nama Paket Pengadaan :
9 Pagu Anggaran (Rp) :
10 Jenis Pengadaan Jasa Konsultansi
Barang
Konstruksi
Jasa Lainnya

11 Cara Pengadaan Melalui Penyedia

Melalui Swakelola

12 Permasalahan Pra Kontrak

Pasca Kontrak
Kelembagaan
Jabatan Fungsional
Sirup, Monev, Daftar Hitam
E Katalog
Nodin Non Konsultasi/Narsum
Pasca Kontrak

13 Tujuan
Kepala BLP
Kasubbag LPSE
Kasubbag Adv dan Pembinaan
Kasubbag Layanan Pengadaan
Pokja ….
Lainnya

14 Tingkat Permasalahan Ringan

Sedang
Berat
15 Pertanyaan :
(uraikan permasasalahan dan pertanyaan)
(uraikan permasasalahan dan pertanyaan)

Wonosari,
Pemohon Penerima

…......................... …...........