BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

11/BA-BUKKUA/POKJA1.BM.1/2023
5
Paket Pekerjaan : Paket PW 03 Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan Satker Wilayah II

Lokasi : Kantor BP2JK Wilayah Riau, Jalan Cut Nyak Dhien No.01, Kota Pekanbaru.
Satuan Kerja : PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL PROVINSI RIAU

Penyedia Jasa : PT. ADHY DUTA PRIMA KSO PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO

Pada hari ini, Senin Tanggal 20 November 2023, sesuai dengan hasil Evaluasi Persyaratan Kualifikasi, telah dilaksanakan Pembuktian
Kualifikasi secara Online/Tatap Muka terhadap Dokumen Isian Kualifikasi yang telah diunggah/upload melalui website www.lpse.pu.go.id
dengan hasil sebagai berikut:
1. Acuan Pelaksanaan
a. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya
b. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
c. Dokumen Kualifikasi termasuk Addendum
2. Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi terhadap data isian kualifikasi Penyedia Jasa, semua data yang disampaikan dapat
dibuktikan keabsahannya (data terlampir).
Sehingga Dokumen Isian Kualifikasi Penyedia Jasa tersebut dinyatakan telah dilakukan Pembuktian kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian yang diucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 20 November 2023

POKJA PEMILIHAN 1.BM.1
BALAI PELAKSANA PEMILIHAN JASA KONSTRUKSI
WILAYAH RIAU
TAHUN ANGGARAN 2024

1. WAWAN SETIOKO, S.T., M.T. 1.

2. MERRI INTAN NADEAK, S.H. 2.

3. BOBI ASWANDI, S.H., M.H. 3.

4. NURLAILI, S.T. 4.

5. KH. SRI HANDAYANI, S.Si 5.

PERWAKILAN PENYEDIA JASA

TANDA TANGAN
NAMA JABATAN PERUSAHAAN
(DI STEMPEL)
 LAMPIRAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Paket PW 03 Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan Satker Wilayah II

PESERTA : PT. ADHY DUTA PRIMA KSO PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO

POKJA : KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN 1.BM.1

TANGGAL : 20 November 2023

Nama Perusahaan Nama Perusahaan

Nama Perusahaan Lead
Anggota KSO 1 Anggota KSO 2

No Item Pembuktian PT. ASTADIPATI DUTA PT. WINSOLUSI

PT. ADHY DUTA PRIMA
HARINDO KONSULTAN

CHECKLIST PEMBUKTIAN
A Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas

1 NIB P P P

2 Sertifikat Standar P P P

3 Sertifikat Badan Usaha (SBU) P P P

Status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil

4 P P P
Konfirmasi Status Wajib Pajak

Akta Pendirian Perusahaan P P P

Akta Perubahan Perusahaan P P P

5 Surat Kuasa apabila dikuasakan

Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai

tetap

Kartu Tanda Penduduk

6 Surat Perjanjian KSO (apabila ber-KSO) Memenuhi

B Persyaratan Kualifikasi Teknis

a Persyaratan Pengalaman Minimal

Memiliki pengalaman paling kurang 1 pekerjaan jasa

konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 tahun
1 terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun 5
swasta termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi
Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun

2 Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis 5

Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam 5
3
waktu 10 tahun terakhir

NILAI TERTINGGI Nama Paket: Pengawasan Teknis dan Coreteam Supervisi Pembangunan Jembatan Holtekam (MYC)
4 PENGALAMAN PEKERJAAN
SEJENIS
Nilai Kontrak: Rp26.530.051.000,00

NILAI TOTAL PESERTA (PENGGABUNGAN SEMUA ANGGOTA)

NO UNSUR PENILAIAN EVALUASI TEKNIS JUMLAH
1 PENGALAMAN PEKERJAAN BIDANG JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI (4 TAHUN TERAKHIR) 5
2 PENGALAMAN PEKERJAAN SEJENIS (SEMUA) 5
3 PENGALAMAN PEKERJAAN SEJENIS (10 TAHUN TERAKHIR) 5

PARAF DAN STEMPEL PARAF DAN STEMPEL PARAF DAN STEMPEL

LEADFIRM ANGGOTA KSO 1 ANGGOTA KSO 2

*CORET JIKA TIDAK DIPERLUKAN

 DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Paket PW 03 Pengawasan Teknis Jalan dan Jembatan Satker Wilayah II

PESERTA : PT. ADHY DUTA PRIMA KSO PT. WINSOLUSI KONSULTAN PT. ASTADIPATI DUTA HARINDO

POKJA : KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN 1.BM.1

TANGGAL : 20 November 2023

Tanda Tangan
No. Nama Jabatan Nama Perusahaan
(Di Stempel)

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.