BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor : BP2JK/POKJA.I-ATAB/NF/PEMBUKTIAN_KUALIFIKASI/
Pada hari ini Kamis, tanggal 12 Januari 2023, bertempat di Ruang Rapat Kantor Balai Pelaksanaan Pemilihan Jasa Konstruksi Provinsi Sulawesi Selatan
Jalan Batara Bira VI No.36 Baddoka Makassar telah dilakukan pembuktian kualifikasi atas dokumen Prakualifikasi.
Adapun data-data yang diklarifikasi adalah sebagai berikut :

Satker : SNVT Air Tanah dan Air Baku BBWS Pompengan Jeneberang
Paket Pekerjaan : Supervisi Pembangunan Intake dan Jaringan Air Baku Kota Sengkang Kab. Wajo

Lokasi : Kabupaten Wajo

Nama Perusahaan : PT. Gema Teknik Konsultan
NPWP : 030266894805000
Alamat : BTN Mangasa Permai Blok Z-2, Makassar
Email : gemateknik_86@yahoo.com

1. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/LEGALITAS

No Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Ada Tidak Ada Kesimpulan

Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk

1.
menjalankan kegiatan/usaha:

- Izin Usaha Ada Memenuhi

- NIB/TDP Ada Memenuhi

Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi

Usaha Kecil serta disyaratkan sub bidang klasifikasi/
2. layanan Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air Ada Memenuhi
(RE203) KBLI 2017 atau Sub Klasifikasi Jasa Rekayasa
Pekerjaan Teknik Sipil Sumber Daya Air (RK 002) KBLI 2020

Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan

3 hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak : Memiliki NPWP dan Ada Memenuhi
telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun Pajak 2021

Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/

4 Ada Memenuhi
penguasaan

5 Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya Ada Memenuhi

6 Surat kuasa (apabila dikuasakan) Ada Memenuhi

7 KTP (dari Kuasa Badan Usaha) Ada Memenuhi

8 Surat Perjanjian KSO (apabila berbentuk KSO) Ada Memenuhi

Surat Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak

9 Ada Memenuhi
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, bukan ASN, dst

KESIMPULAN Memenuhi

KELOMPOK KERJA

1 Enos Bandaso, ST.,MT.,CPSp Ketua 1. ................. Penyedia Jasa

PT. Gema Teknik Konsultan
2 Sulhairi, ST.,MT Sekretaris 2. .................

3 A. Rifai, ST.,MT Anggota 3. .................

4 Irna, ST.,MT Anggota 4. .................

Safri Nuhung
5 Rani Fajar Nestiti, ST Anggota 5. ................. Komisaris
2. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS
A. PERSYARATAN MINIMAL

No Persyaratan Pengalaman Minimal Ada Tidak Ada Kesimpulan

memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa

konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
1. terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta Ada Memenuhi
termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:
a) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi;
2. atau; b) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha Besar, Ada Memenuhi
pekerjaan sejenis berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan lingkup pekerjaan.

Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10

3 Ada Memenuhi
(sepuluh) tahun terakhir

KESIMPULAN Memenuhi

B. PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS

Jumlah
No Unsur Pengalaman Perusahaan Nilai Ambang Batas Kesimpulan
Paket

Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi Konstruksi paling

kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat)
1. tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, 10 20 0 Memenuhi
termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun

memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:

a) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi;
2 atau; b) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha Besar, 11 40 0 Memenuhi
pekerjaan sejenis berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan lingkup pekerjaan.

Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10

3 11 40 0 Memenuhi
(sepuluh) tahun terakhir

Jumlah Nilai 100 0 Memenuhi

KELOMPOK KERJA

1 Enos Bandaso, ST.,MT.,CPSp Ketua 1. ................. Penyedia Jasa

PT. Gema Teknik Konsultan
2 Sulhairi, ST.,MT Sekretaris 2. .................

3 A. Rifai, ST.,MT Anggota 3. .................

4 Irna, ST.,MT Anggota 4. .................

Safri Nuhung
5 Rani Fajar Nestiti, ST Anggota 5. ................. Komisaris