KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

BIRO PENGADAAN BARANG/JASA

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NOMOR : 04. /Pembuktian- -Din. /Pokja.BPBJ/II/2023

Pada hari ini …. tanggal ..... bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga bertempat
di ........., Kelompok Kerja Pemilihan yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan
pembuktian/verifikasi dan klarifikasi tahap kualifikasi pada paket pekerjaan Belanja Pengadaan
Jasa Konsultansi Konstruksi ...... yang dihadiri oleh perusahaan / penyedia dengan hasil
sebagai berikut :

Pimpinan/Wakil Hasil Pembulktian

No. Nama Perusahaan / Alamat Ket
Perusahaan Kualifikasi

1. Ir. SYARIFUDDIN K
PT. INDO PRATAMA SARI/
DIREKTUR
.BUKIT BARUGA.MAKASSAR
PT. FAIS KARYA KONSULTA

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

KELOMPOK KERJA PEMILIHAN

BIRO PENGADAAN BARANG/JASA .....
Nama Tanda Tangan

1 ….. 1. ......................

2 …... 2. ......................

3 …. 3. ......................

4 .... 4. ......................

5 …. 5. .....................

CALON PENYEDIA
Nama &
Tanda Tangan
Nama Perusahaan

Ir. SYARIFUDDIN K

PT. INDO PRATAMA SARI

LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI
1. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas
No. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Ada / Tidak Ada
1. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan
kegiatan/usaha:
- Izin usaha dibidang jasa konstruksi
- Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi Usaha: Kecil serta
disyaratkan sub bidang klasifikasi/ layanan Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Teknik Sipil Transportasi (RE202) atau Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi (RK003).
- NIB/TDP
4. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi
Status Wajib Pajak:
- Memiliki NPWP
6. Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan
7. Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya
8. Surat kuasa (apabila dikuasakan)
9. KTP (dari Kuasa Badan Usaha)
10. Surat Perjanjian KSO (apabila berbentuk KSO)

2. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Teknis

a. Persyaratan pengalaman
Persyaratan Pengalaman Minimal Ada/ Tidak Ada M/TM
a. memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa
konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir,
baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk ≥ 4 kali
pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun;
b. Jumlah pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis: ≥ 20 kali
untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi;
(RE202) atau Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
(RK003)
Jasa Pengawas.
c. Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10 ≥ 20 kali
(sepuluh) tahun terakhir
d. Nilai Pengalaman Tertinggi (NPT)
(Paket 53. Supervisi Konstruksi Jalan ( Dak Reguler ) Prov.Maluku Rp. 1.048.520.000,00
Utara
e. Jumlah Pengalaman melaksanakan pekerjaan di provinsi lokasi 15 kali
kegiatan
b. Persyaratan kualifikasi teknis
Nilai Ambang
No Uraian Evaluasi Batas Kriteria Penilaian
Maks
1 Unsur Pengalaman Perusahaan 100 40
a. Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi 20 - Jumlah Pengalaman:
Konstruksi paling kurang 1 (satu) pekerjaan 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 20
dalam kurun waktu 4 (empatu) tahun 2) 3 kali diberikan nilai 15
terakhir baik di lingkungan pemerintah 3) 2 kali diberikan nilai 10
maupun swasta, termasuk pengalaman 4) 1 kali diberikan nilai 5
subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru 5) Tidak memiliki pengalaman
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun diberikan nilai 0

b. memiliki pengalaman mengerjakan 40 20 Jumlah Pengalaman:

pekerjaan sejenis: 1) ≥ 10 kali diberikan nilai 40
1) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan 2) 7 - 9 kali diberikan nilai 30
subklasifikasi Jasa Desain Rekayasa untuk 3) 4-6 kali diberikan nilai 20
Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil 4) 1-3 kali diberikan nilai 10
Transportasi (RE104) atau Jasa Rekayasa 5) Tidak memiliki pengalaman
Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi diberikan nilai 0
(RK003).
c. Pengalaman mengerjakan pekerjaan 40 20 Jumlah Pengalaman:
sejenis dalam waktu 10 (sepuluh) tahun 1) ≥ 10 kali diberikan nilai 40
terakhir. 2) 7-9 kali diberikan nilai 30
3) 4-6 kali diberikan nilai 20
4) 1-3 kali diberikan nilai 10
5) Tidak memiliki pengalaman
diberikan nilai 0
 Peserta dinyatakan lulus evaluasi teknis
Jumlah Nilai 100 40 apabila nilai masing-masing unsur di atas
ambang batas.