FORMULIR EVALUASI PENAWARAN METODE PENGADAAN LANGSUNG DENGAN

BUKTI PEMBELIAN SAMPAI DENGAN Rp10.000.000

Nomor
Nama paket Pengadaan ......
Satuan kerja Sekretariat Utama BMKG
Nama pejabat pengadaan Barkah
Tahun anggaran 2021

LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan
Lulus Tidak lulus
Kartu Tanda Penduduk
1
(KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal

Alasan tidak lulus

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA BADAN USAHA

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan Kualifikasi
Lulus Tidak lulus
memiliki Nomor Induk Berusaha(NIB) atau Tanda
1
Daftar Perusahaan (TDP).
Memiliki pengalaman Penyediaan barang pada divisi
yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam
2 kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak pada divisi ..............

Memiliki pengalaman Penyediaan barang sekurang-

kurangnya dalam kelompok/grup yang sama paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga)
3
tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman subkontrak pada
kelompok ....................
Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya
manusia dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses
penyediaan termasuk layanan purnajual (jika
diperlukan)
a.     Tenaga ahli di bidang .................
4
b.     Tenaga teknis/ terampil di
bidang ...................
c.     Memiliki kemampuan untuk
menyediakan fasilitas/peralatan/
perlengkapan (jika diperlukan)
d.     layanan purnajual (jika diperlukan)

ALASAN TIDAK LULUS

 ALASAN TIDAK LULUS

LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan Kualifikasi
Lulus Tidak lulus
memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Paspor/Surat
Keterangan Domisili Tinggal
Memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
2
barang/jasa lainnya
memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
3
barang dan memiliki tempat/lokasi usaha.

ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan

menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

LEMBAR EVALUASI TEKNIS

Pekerjaan : Pengadaan …

No Uraian barang/jasa
Lulus Tidak lulus
1
2
3
4
5

ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

Pejabat Pengadaan
........

.................................