KOP SURAT

FORMULIR IDENTITAS PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor: …
Tanggal: ….

Disclaimer:
1. formulir ini digunakan untuk database penyedia barang/jasa di lingkungan K/L/D sebagai bagian dari analisis pasar. Secara rutin
didokumentasikan dan diolah databasenya oleh pejabat fungsional Pengelola Pengadaan Barang/Jasa, database ini dapat dipergunakan
sepanjang tidak melanggar etika pengadaan dan prinsip-prinsip pengadaan berdasarkan Perpres No 16 Tahun 2018.
2. Sumber data formulir ini adalah data kualifikasi penyedia pada SPSE yang diberikan oleh Pokja Pemilihan atau Pejabat Pengadaan sesaat
setelah penetapan pemenang pemilihan penyedia
3. Penyerahan data kualifikasi penyedia dapat berupa “copy paste” dari data kualifikasi penyedia ke dalam Microsoft Word
4. Pejabat fungsional Pengelola Pengadaan wajib dan bertanggungjawab atas kerahasiaan dokumen data kualifikasi penyedia yang diberikan

Nama paket pengadaan

PPK
Tahun anggaran
Jenis pengadaan 1. Barang
2. Jasa lainnya
3. Jasa konsultansi
4. Pekerjaan konstruksi
Metode pemilihan 1. E-purchasing
2. Pengadaan langsung
3. Penunjukan langsung
4. Tender cepat
5. Tender
Status Penyedia 1. Pemenang
2. Pemenang cadangan 1
3. Pemenang cadangan 2
KOP SURAT

Identitas Umum Penyedia

Nama penyedia
Alamat
NPWP
Nilai penawaran
Telpon
Email
Terverifikasi SIKAP LKPP Ya / tidak

Identitas Pengurus Saat Ini

Nama Alamat Jabatan Kontak (jika ada)

Identitas Izin Usaha

Izin usaha Nomor Surat Berlaku Instansi Kualifikasi Klasifikasi
Sampai Pemberi
SIUP
NIB
TDP

Identitas Akta Pendirian

Nomor
Tanggal surat
Notaris
KOP SURAT

Akta perubahan
Nomor
Tanggal surat
Notaris

Demikian isian identitas penyedia untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya tanpa melanggar ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

No. Nama Penugasan / Jabatan Tandatangan

1 Pokja tim ….

2 Pejabat pengadaan

3 Fungsional Pengelola
Pengadaan Barang/Jasa
4 Tim teknis …..