BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Nomor: 14.1/BP2JK/PDLH/POKJA.II-PPK.RENC/XII/2022/BAPK/.......
Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan II Satuan Kerja Balai Besar
Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang, Kementerian pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Tahun Anggaran 2023, telah melaksanakan Pembuktian
Kualifikasi jasa konsultansi dengan hasil sebagai berikut :

Satker : Satuan Kerja Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

Paket Pekerjaan : Penyusunan Dokumen Lingkungan D.I. Kelara Karalloe; 1 Dokumen; 1 Dokumen; NF; K; SYC

Lokasi : Desa Tolo Utara, Kec. Karalloe, Kab. Jeneponto - Jeneponto (Kab.)
Nama Perusahaan : PT. GEMA TEKNIK KONSULTAN
NPWP : 03.026.689.4-805.000
Alamat : BTN. Mangasa Permai Blok Z No. 2 Makassar
Email : gemateknik_86@yahoo.com

1. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/LEGALITAS

No Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas Ada Tidak Ada Kesimpulan

Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk

1.
menjalankan kegiatan/usaha:

- Izin Usaha Ada Memenuhi

- NIB/TDP Ada Memenuhi

Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Kualifikasi

Usaha Kecil serta disyaratkan sub bidang klasifikasi/layanan
Sub Bidang Klasifikasi/Layanan Jasa Nasehat dan
2. Ada Memenuhi
Konsultansi Rekayasa Teknik (RE 101) KBLI 2017 atau
Subklasifikasi Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Sumber
Daya Air (RK 002) KBLI 2020.

Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan

3 hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak : Memiliki NPWP dan Ada Memenuhi
telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun Pajak 2021

Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/

4 Ada Memenuhi
penguasaan

5 Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya Ada Memenuhi

6 Surat kuasa (apabila dikuasakan) - Memenuhi

7 KTP (dari Kuasa Badan Usaha) Ada Memenuhi

8 Surat Perjanjian KSO (apabila berbentuk KSO) Tidak KSO Memenuhi

Surat Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak

9 Ada Memenuhi
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, bukan ASN, dst

KESIMPULAN

KELOMPOK KERJA

1 Roganda Parulian Sigalingging, ST., MT 1. ................. Penyedia Jasa

PT. GEMA TEKNIK KONSULTAN
2 Rezky Dwi Utami, ST 2. .................

3 John Rainaldo T, S.Kom., M.Sp 3. .................

4 Dita Nurul Prasetia. ST., M.Si. 4. .................

Ir. H. Abidin Ali
5 Andi Maulana, SH. 5. ................. Direktur
2. EVALUASI PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS
A. PERSYARATAN MINIMAL

No Persyaratan Pengalaman Minimal Ada Tidak Ada Kesimpulan

memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa
konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
1. terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta Ada Memenuhi
termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:
a) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi;
2. atau; b) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha Ada Memenuhi
Besar, pekerjaan sejenis berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan lingkup pekerjaan.

Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10

3 Ada Memenuhi
(sepuluh) tahun terakhir

KESIMPULAN

B. PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS

Jumlah
No Unsur Pengalaman Perusahaan Nilai Ambang Batas Kesimpulan
Paket

Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi Konstruksi paling

kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat)
1. tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, 11 20 Memenuhi
termasuk pengalaman subkontrak kecuali bagi Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun

memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:

a) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi;
2 atau; b) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha 11 40 Memenuhi
Besar, pekerjaan sejenis berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan lingkup pekerjaan.

Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu 10

3 11 40 Memenuhi
(sepuluh) tahun terakhir

Jumlah Nilai 100 0 Memenuhi

KELOMPOK KERJA

1 Roganda Parulian Sigalingging, ST., MT 1. ................. Penyedia Jasa

PT. GEMA TEKNIK KONSULTAN
2 Rezky Dwi Utami, ST 2. .................

3 John Rainaldo T, S.Kom., M.Sp 3. .................

4 Dita Nurul Prasetia. ST., M.Si. 4. .................

Ir. H. Abidin Ali
5 Andi Maulana, SH. 5. ................. Direktur