PEDOMAN PENILAIAN

RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

I. METODA PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Untuk Menetapkan kompetensi dan kemampuan usaha penyedia jasa konstruksi dilakukan
verifikasi dan validasi terhadap data administrasi, keuangan dan teknis sesuai yang
ditetapkan dalam dokumen kualifikasi dengan penilaian sebagai berikut :

Petunjuk Kualifikasi penyedia jasa :

1. Persyaratan kualifikasi penyedia jasa :

a. Memiliki Ijin Usaha Konstruksi yang diterbitkan oleh Pemerintah Kabupaten/ Kota
tempat domisili penyedia jasa;
b. Memiliki Kompetensi yang ditunjukkan dengan Sertifikat Badan Usaha yang
diterbitkan oleh Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi;
c. Memiliki sertifikat tenaga ahli/terampil;
d. Secara hukum mempunyai kapasitas menendatangani kontrak pengadaan;
e. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan, dan/ atau tidak sedang menjalani sanksi pidana;
f. Dalam hal penyedia jasa akan melakukan kemitraan, penyedia barang/ jasa wajib
mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat persentase
kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;
g. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan
bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan yang lalu;
h. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan jasa
baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk sebagai sub penyedia jasa
baik di lingkungan pemerintah atau swasta, kecuali penyedia jasa pekerjaan
konstruksi (pemborongan) yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga);
i. Memiliki kinerja baik dan tidak termasuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di
suatu instansi
j. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil
termasuk koperasi
k. Untuk bukan usaha kecil
 Jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi (pemborongan)
- Memiliki kemampuan pada bidang/ sub bidang pekerjaan yang sesuai
- Memenuhi KD = 2NPt pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun
waktu 7 (tujuh) tahun

Dimana :
KD = Kemampuan Dasar
NPt = Nilai Pengalaman Tertinggi

|| Hal 1
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

l. Dalam hal bermitra, yang diperhitungkan adalah kemampuan dasar dari

perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm);
m. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk
mengikuti pengadaan barang/jasa sekurang-kurangnya 10% dari nilai proyek untuk
pekerjaan pelaksanaan konstruksi (pemborongan), kecuali untuk usaha kecil;
n. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;
o. Termasuk penyedia jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan
p. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dilaksanakan (khusus
untuk jasa pelaksanaan pekerjaan konstruksi/pemborongan);
q. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompentensi dan
kemampuan usaha yang dimilikinya;
r. Untuk pekerjaan jasa pemborongan memiliki sisa kemampuan keuangan (SKK)
yang cukup dan sisa kemampuan paket (SKP);

2. Penilaian Dokumen Kualifikasi :

1. Penelitian Administrasi (lulus/gugur)

Penelitian administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan

kualifikasi penyedia jasa. Untuk Pascakualifikasi apabila data tidak lengkap
dinyatakan gugur, sedangkan untuk prakualifikasi apabila data tidak lengkap
dapat dilengkapi sampai batas waktu yang ditentukan panitia pengadaan. Untuk
penilaian prakualifikasi, apabila panitia pengadaan merasa kurang yakin terhadap
kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-
pihak terkait kecuali dari penyedia jasa.

Yang gugur pada penelitian administrasi tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

2. Penilaian Keuangan (nilai maksimum 10, nilai minimum 3,75)

Faktor-faktor yang dinilai adalah :

a. Dukungan Bank (nilai maksimum 2,5)

 Dukungan keuangan yang dikeluarkan oleh Bank Pemerintah/ Swasta.

 Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank harus menyebutkan
nama proyek dan pekerjaan yang akan dilelang, serta nilai nominal
dukungan modal.
 Untuk Dukungan Bank (DB) dinilai sebagai berikut :

 Bila DB  0,1 X diberi nilai 100 %

 Bila DB  0,1 X diberi nilai 0%

Untuk usaha kecil tidak diperlukan Dukungan Keuangan dari Bank.

b. Sisa Kemampuan Keuangan / SKK (nilai maks 7,5 nilai min 3,75)

Untuk menghitung SKK dapat menggunakan rumus sebagai berikut :

|| Hal 2
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

SKK = KK - (NK – Prestasi)

KK = Fp x MK
MK = Fl x KB
KB = (a + b + c) – (d + e) , diambil dari neraca (untuk usaha kecil KB
maksimum Rp. 200 juta )
dimana :
KK = Kemampuan Keuangan
Fp = Faktor perputaran modal
Fp = 6 untuk penyedia jasa Usaha Kecil (K)
Fp = 7 untuk penyedia jasa Usaha Menengah (M)
MK = Modal Kerja
KB = Kekayaan bersih
a = Aktiva Lancar
b = Aktiva Tetap
c = Aktiva Lainnya
d = Utang Jangka Pendek
e = Utang Jangka Panjang
Fl = Faktor Likuiditas
Fl = 0,3 untuk penyedia jasa Usaha Kecil
Fl = 0,6 untuk penyedia jasa Usaha Menengah
NK = Nilai kontrak dalam pelaksanaan
Prestasi = Nilai pekerjaan yang sudah dilaksanakan
NP = Nilai peket yang akan dilakukan pengadaannya

Penilaian :
Untuk Nilai Paket (NP) sebesar X, maka :

1. Untuk Usaha Kecil

 Bila SKK  0,2 X, diberi nilai 100 %
 Bila SKK  0,2 X dinyatakan gugur

2. Untuk Usaha Menengah

 Bila SKK  0,7 X, diberi nilai 100 %
 Bila SKK  0,7 X dinyatakan gugur

Untuk usaha kecil, bila nilai SKK < 10 dinyatakan gugur dan tidak
dilakukan penilaian selanjutnya.

Untuk usaha Menengah, bila nilai SKK < 7,5 dinyatakan gugur dan
tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

Untuk Usaha Menengah bila total Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

dan Dukungan Bank (DB)  10,00 maka rekanan dinyatakan
gugur/tidak lulus kualifikasi.

3. Penilaian Teknis

a. Kemampuan Dasar (KD) (lulus/gugur)

KD = 2 NPt

|| Hal 3
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

NPt diambil dari data pengalaman perusahaan tertinggi pada Subbidang

pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir. Apabila
KD kurang dari nilai paket yang akan dilelangkan, maka dinyatakan gugur.

Untuk Usaha Kecil KD tidak dihitung

b. Pengalaman Perusahaan (nilai maksimum 60, nilai minimum 30)

a. Penilaian dilakukan terhadap pengalaman pekerjaan yang pernah

dikerjakan selama 7 (tujuh) tahun terakhir. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun yang belum berpengalaman tidak dinilai.

b. Cara penilaian pengalaman :

Penilaian pengalaman dimulai dari pekerjaan yang mempunyai Bidang
dan Sub Bidang yang sama dengan pekerjaan yang akan dilelangkan,
dinilai terhadap 3 unsur yaitu :

1. Penilaian bidang pekerjaan

(nilai maksimum 25)
 Pekerjaan yang Bidang dan Sub Bidangnya sama dengan
pekerjaan yang akan dilakukan pengadaannya mendapat bobot
nilai 100%
 Pekerjaan yang Bidangnya sama, tetapi Sub Bidangnya berbeda
dengan pekerjaan yang akan dilakukan pengadaannya mendapat
bobot nilai 50%.
 Pekerjaan yang bidangnya berbeda dengan pekerjaan yang akan
dilelangkan tidak mendapat bobot nilai.

2. Penilaian besarnya nilai kontrak (nilai maksimum 25)

Bila nilai pekerjaan yang akan dilelangkan sebesar X, maka :
 Bila Pengalaman Pekerjaan  X , mendapat nilai 100 %
 Bila 0,5 X  Pengalaman Pekerjaan  X, dinilai 50 %
 Bila Pengalaman Pekerjaan  0,5 X , dinilai 0%

3. Status Penyedia Jasa (nilai maksimum 10)

 Sebagai kontraktor utama/Lead Firm Joint Operation,dinilai 100
%
 Sebagai Sub Kontraktor/anggota Joint Operation, dinilai 30
%

Bila total nilai pengalaman yang diperoleh  30, maka Badan Usaha yang
bersangkutan dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

4. Penilaian Personil (Nilai maksimum 10, nilai minimum 5)

 Penilaian Personil/tenaga Inti dilakukan terhadap pemenuhan kualifikasi dan
jumlah yang akan ditugaskan, disesuaikan dengan persyaratan minimal yang
ditentukan.

|| Hal 4
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

 Tenaga Ahli dan tenaga terampil yang akan ditugaskan harus disertai Sertifikat
Keahlian (SKA) dan Sertifikat Keterampilan (SKT). Kecuali untuk Usaha Kecil
SKA yang disyaratkan hanya untuk ke-ahlian Jasa Konstruksi seperti
ahli teknik jalan, ahli teknik bendungan, ahli teknik sanitasi, ahli teknik
bangunan. Untuk SKT yang disyaratkan hanya untuk keterampilan jasa
konstruksi seperti juru ukur, juru gambar, teknisi laboratorium. Untuk
keterampilan yang bukan jasa konstruksi tidak dipersyaratkan mempunyai SKT.

 Personil / Tenaga inti minimal yang harus disediakan adalah : (lihat Lampiran II
harap disesuaikan dengan paket yang diminati )

No Personil Tingkat Pengalaman Jumlah Nilai

Pendidikan (tahun) (orang)
1. Manejer Lapangan S1 2 – 5 Th 1 2
2. Pengawas Lapangan STM 2 – 5 Th 2 4
3. Administrasi / Logistik SMA 2 – 4 Th 2 4

JUMLAH 10

Bila total nilai Personil yang diperoleh  5, maka Badan Usaha yang
bersangkutan dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian selanjutnya.

5. Peralatan (nilai maksimum 15, nilai minimum 7,5)

Kondisi alat yang diperhitungkan hanya yang kondisinya tidak kurang dari 70 % .
 Kepemilikan peralatan dinilai sebagai berikut :
 Milik Sendiri dengan bukti, dinilai 100 %
 Sewa beli dengan bukti, dinilai 100 %
 Sewa jangka panjang dengan bukti, dinilai 90 %
 Sewa jangka pendek dengan bukti, dinilai 50 %
Untuk sewa beli dan sewa yang tidak disertai bukti dinilai nol.

 Peralatan minimal yang harus disediakan serta nilai yang diberikan adalah :
(lihat Lampiran I harap disesuaikan dengan paket yang diminati)

|| Hal 5
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

No. Nama peralatan dan kapasitas Jumlah Nilai

( Unit )
1. Beton Molen 1 bh 4
2. Pompa Air 1 bh 2
3. Stamper 1 bh 3
4. Ordinary Truck 1 bh 6
.........................
...........................
JUMLAH 15

Bila total nilai Peralatan yang diperoleh  7,5, maka Badan Usaha yang
bersangkutan dinyatakan gugur dan tidak dilakukan penilaian
selanjutnya.

6. Penilaian Manajemen Mutu ( nilai maksimum 5).

 Badan Usaha yang menyampaikan manajemen mutu diberi nilai 5.

 Badan Usaha yang tidak menyampaikan manajemen mutu dinilai 0.

Bila total nilai kemampuan teknis yang diperoleh  42,5 maka Badan
Usaha yang bersangkutan dinyatakan gugur/ tidak lulus kualifikasi.

Bagi penyedia jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun tidak dilakukan
penilaian pengalaman perusahaan.

7. Ambang Lulus (Passing Grade)

Nilai Ambang Lulus = 60

Bagi penyedia jasa yang memenuhi nilai ambang lulus, masih harus dilakukan
penilaian terhadap kemampuan untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan
menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP)

8. Sisa Kemampuan Paket (SKP)

Untuk penyedia jasa Usaha Kecil KP =3

Untuk penyedia jasa Usama Menengah KP =5
SKP = KP – (jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Dimana :
N = Jumlah paket terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang
bersamaan selama kurun waktu 5 tahun terakhir
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

Bagi penyedia jasa yang masih mempunyai SKP dinyatakan lulus penilaian kualifikasi.
Dan bagi penyedia jasa yang lulus penilaian kualifikasi harus dilakukan pembuktian
kualifikasi.

|| Hal 6
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

Apabila dalam pembuktian kualifikasi ditemui hal-hal yang tidak benar/palsu, maka
penyedia jasa dinyatakan gugur dan dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ambon, ………………. 20....

ttd

Panitia Pengadaan Jasa Pemborongan

|| Hal 7
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN

JASA PEMBORONGAN

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan Jasa Pemborongan

Pengadaan Jasa Pemborongan

…………………………………….. Provinsi Maluku
Sumber Dana APBN Tahun Anggaran 20..

|| Hal 8
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

Formulir 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
…………………………………………………………………..
PROVINSI MALUKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………….
Jabatan : ……………….
Bertindak untuk dan atas nama : PT / CV / Firma / Koperasi *) ……………
Alamat : ……………….
Telepon/ Fax : ……………….
Email : ……………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh ………………………………..Provinsi Maluku, Tahun Anggaran 20....,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
paket pekerjaan ………… (nama pekerjaan) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

……………………., …………………………

PT / CV / Firma / Koperasi …………………..

Meterai Rp.
6.000,00
Tgl dan Cap
Perusahaan

( Nama Jelas )
Jabatan

Formulir 2

|| Hal 9
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Pemborongan

………………………………………………………..
Provinsi Maluku
Tahun Anggaran 20...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………….
Jabatan : ……………….
Bertindak untuk dan atas nama : PT / CV / Firma / Koperasi *) ……………….
Alamat : ……………….
Telepon/ Fax : ……………….
Email : ……………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat ………………… (sesuai akte pendirian / perubahannya/surat
kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian/perubahan/surat kuasa
dan tanggalnya);
2. Saya/ perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau
sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

|| Hal 10
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma :
Koperasi/Perorangan)

2. Status (PT/CV/Firma : Pusat Cabang

Koperasi/Perorangan)

3. Alamat (PT/CV/Firma :
Koperasi/Perorangan)
No. Telepon :
No. Fax :
Email :

4. Alamat Kantor Pusat : (diiisi dalam hal yang menawar cabang

No. Telepon : perusahaan / bukan perusahaan pusatnya)
No. Fax :
Email :

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP * : ……………….. tanggal …………………

Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal ………………………………….
Instansi pemberi ijin usaha :
* pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Penderian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ Koperasi

a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta :
c. Nama Notaris :

2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta :
c. Nama Notaris :

Sertifikat Badan Usaha (SBU)

a. Nomor :
b. Masa Berlaku :
c. Klasifikasi :
d. Bidang :
e. Sub Bidang :
f. Layanan Kualifikasi :
D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

|| Hal 11
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/ Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentasi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun :

terakhir Nomor/ Tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/ PPN :

tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal ……. Bulan ……. Tahun …………

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar : Rp …….. IV Utang jangka pendek : Rp ……..
Kas : Rp …….. Utang dagang : Rp ……..
Bank : Rp …….. Utang pajak : Rp ……..
Piutang *) : Rp …….. Utang lainnya : Rp ……..
Persediaan Barang : Rp …….. Jumlah ( d ) : Rp ……..
Pekerjaan dalam proses : Rp ……..
Jumlah (a) : Rp …….. : Rp …….. V Utang jangka panjang (e) : Rp ……..

|| Hal 12
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

II Aktiva Tetap : Rp ……..

Peralatan dan Mesin : Rp …….. VI Kekayaan bersih (a+b+c)-(d+e) : Rp ……..
Inventaris : Rp ……..
Gedung-gedung : Rp ……..
Jumlah (b) : Rp ……..

III Aktiva Lainnya ( c ) : Rp ……..

Jumlah ( a + b + c ) : Rp …….. Jumlah : Rp ……..

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp ……..

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp ……..
Jumlah : Rp ……..

…………………., tanggal …………… 20...

PT./CV. ………………………………
Direktur Utama/ Penanggung Jawab
Perusahaan

Meterai
Rp 6000,00
dan cap
perusahaan

(Nama Jelas)

F. Data Personalia

1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan

Jabatan Pengalaman
Tgl/bln/thn Profesi/ Sertifikat/
No Nama Pendidikan dalam Kerja
lahir Keahlian Ijazah
Proyek (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

|| Hal 13
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

G. Data Peralatan/ Perlengkapan

Kapasitas
Jenis Merk Tahun Kondisi
atau output Lokasi Bukti
No Peralatan/ Jumlah dan pembuat baik/
pada saat sekarang kepemilikan
Perlengkapan tipe an rusak
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan
bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

H. Data Pengalaman Perusahaan.

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Kontrak *)
Nama Bidang/ Pengguna Jasa Menurut
No Paket Subbidang lokasi BA
Alamat/ Nomor/ Nilai
Pekerjaan pekerjaan Nama Kontrak serah
Telepon tanggal (Rp)
Terima

|| Hal 14
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas/
Kontrak *) Progres Terakhir
Bidang Sub Bidang Pengguna Jasa
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ Nomor/ Nilai Prestasi
Nama Tgl
Telepon tanggal (Rp) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

|| Hal 15
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

J. Dukungan Bank

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………
Nama Bank : …………………………
Nilai : …………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

|| Hal 16
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

…………………., …………………… 20..

PT./CV./Firma/ Koperasi …………………

Meterai
Rp 6000,00
dan cap
perusahaan

(Nama Jelas)
Direktur

Formulir 3

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa
Pemborongan Pekerjaan ……………. (nama pekerjaan) pada
……………………………………….. Provinsi Maluku, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

|| Hal 17
 PEDOMAN PENILAIAN
RI SPAL Dan DED Air Limbah Kabupaten Seram Bagian Barat KLASIFIKASI

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan professional dalam arti akan mengarahkan segala kemempuan
dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai
dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan
ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

……………………, ……………………….. 20...

Nama Jelas Tanda Tangan

1. Kepala Satuan Kerja………………….. : ………….

2. Panitia Pengadaan Jasa Kontraktor :

1. ………….

2. .………….

3. ………….

4. …………..

5. .………….

3. Direktur PT./ CV. ………………………….. : …………… ………….

|| Hal 18