BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Pelayanan RS ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan
meningkatkanmutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan RS.
Perkembangan IPTEK kedokteran semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan
subspesialistik pun cenderungsemakin berkembang. Dengan semakin meningkatnya pendidikan
serta berubahnya keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem niali dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah.
Laporan PMKP bulan Januari tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja/instalasi di bulan Januari 2019.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA Puri Betik Hati
bulan Januari 2019
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSIA Puri Betik Hati melalui pemantauan indikator mutu
dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan pada bulan Januari 2019
b. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur RS mengenai pelaksanaan program mutu
pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA Puri Betik Hati
INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN
INDIKATOR KLINIS
1. Kelengkapan asesmen pasien dalam waktu 24 jam di rawat >80%
inap
2. Pelayanan laboratorium : waktu lapor nilai kritis 100%
3. Prosedur bedah : waktu tunggu operasi elektif 100%
4. Penggunaan anastesi dan sedasi : kelengkapan asesmen pre 100%
anestesi
5. Ketidaktepatan pemberian obat 5 benar 100%
6. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gr 0,5%
7. Kejadian tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir 0,5%
8. Tidak ada kejadian salah tindakan operasi 100%
9. Respon time IGD 100%
INDIKATOR MANAJEMEN
1. Kepatuhan penggunaan FORNAS : Kesediaan obat untuk 100%
pasien rawat inap
2. Kecepatan terhadap komplain 100%
3. Harapan kepuasan pasien dan keluarga : tingkat kepuasan 100%
pasien terhadap ketepatan waktu/jam visit DPJP
4. Keterlambatan pelayanan ambulan 3%
5. Kepatuhan trhadap clinical Pathway 80%
6. Waktu tunggu rawat jalan 100%
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien >80%
2. Peningkatan komunikasi efektif : ketepatan melakukan Tulis 100%
Lengkap Baca Ulang dan Konfirmasi saat menerima instruksi
lisan melalui telepon
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai : tidak 100%
adanay label high alert pada kemasan obat
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi 0%
: Kesalahan lokasi,prosedur operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : 85%
kepatuhan cuci tangan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : re asesmen resiko di rawat 100%
inap
A. CARA MELAKUKAN KEGIATAN
1. Melakukan pemantauan indiaktor mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/unit
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

B. JADWAL KEGIATAN
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing bagian / unit
dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA (Plan, Do,
Study, Action) oleh Penanggungjawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit
dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan setiap
bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu setiap
bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
setiap bulan.

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi oleh Penanggungjawab Pengumpul Data permasing –masing unit. Dan
diserahkan pleh Tim PMKP.
 Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu Terintegrasi dan
dikumpulkan di Tim PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan teknik
PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap
ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan ke Tim PMKP setiap
bulan selambat – lambatnya minggu petama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.
 BAB II
HASIL KEGIATAN

A. PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kelengkapan asesmen pasien dalam waktu 24 jam di rawat inap

2. Identifikasi Pasien
No Nama Ruangan Nilai Target
1 Perawatan Lantai 4 89% 80%
2 Perawatan Lantai 3 83% 80%
3 Ruang Neonatus 92% 80%
4 Ruang VK 88% 80%
5 Ruang OK 85% 80%
6 Ruang Laboratorium 85% 80%
7 Rawat Jalan 82% 80%
8 IGD 88% 80%
 94%
92%
90% 92%
88%
86% 89% 88% 88%
84%
82% 85% 85%
80% 83% 82%
78% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
76%
74% Nilai

IGD
Ruang VK

Ruang OK

Rawat Jalan
Perawatan Lantai 4

Perawatan Lantai 3

Ruang Neonatus

Ruang Laboratorium
Target

1 2 3 4 5 6 7 8

Analisa :

3. Keterlambatan pelayanan Ambulan di RS

No Ruangan Nilai Target
1 IGD 8% 3%

Nilai Target

8%

3%

Nilai Target

Analisa:
4. Respon Time IGD
No Ruangan Nilai Target
1 IGD 100% 100%

100%

100%

100%

100%

99%
Nilai
99%
Target
99%

99%

99%

98%
Nilai Target

Analisa :
5. Waktu Tunggu Poli Rawat Jalan
No Ruangan Nilai Target
1 poliklinik 100% 100%

120%

100%

80%

60% Nilai
Target
40%

20%

0%
Nilai Target

6. Waktu Tunggu Nilai Kritis

No. Ruangan Nilai Target
1 laboratorium 100% 100%

120%

100%

80%

60% Nilai
Target
40%

20%

0%
Nilai Target
 Analisa:

7. Ketidakmampuan melayani BBLR 1500-2500 gram

8. Tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir

No. INDIKATOR PENCAPAIAN TARGET

INDIKATOR KLINIS

1. . Kelengkapan asesmen pasien >80% >80%

dalam waktu 24 jam di rawat inap

2. Pelayanan laboratorium : waktu 100% 100%

lapor nilai kritis

3. Prosedur bedah : waktu tunggu 100% 100%

operasi elektif

4. Penggunaan anastesi dan sedasi : 100% 100%

kelengkapan asesmen pre anestes
5. Ketidaktepatan pemberian obat 5 100% 100%
benar

6. Ketidakmampuan menangani 0,5% 0,5%

BBLR 1500-2500 gr
7. Kejadian tidak dilakukan IMD 0,5% 0,5%
pada bayi baru lahir

8. Tidak ada kejadian salah tindakan 100% 100%

operasi

9. Respon time IGD 100% 100%

10. pemberian pelayanan persalinan 100% 100%

normal
INDIKATOR MANAJEMEN

1. Kepatuhan penggunaan FORNAS : 100% 100%

penulisan resep sesuai
formularium

2. Kecepatan terhadap komplain 100% 100%

3. Harapan kepuasan pasien dan 100% >80%

keluarga : tingkat kepuasan pasien
terhadap ketepatan waktu/jam visit
DPJP

4. Keterlambatan pelayanan ambulan 3% 3%

5. Kepatuhan trhadap clinical 80% 80%

Pathway

6. Kejadian pulang APS 0% <0%

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien >80%

2. Peningkatan komunikasi efektif : 0%

ketepatan melakukan Tulis
Lengkap Baca Ulang dan
Konfirmasi saat menerima
instruksi lisan melalui telepon

3. Peningkatan keamanan obat yang 100%

perlu diwaspadai : tidak adanay
label high alert pada kemasan obat

4. Kepastian tepat lokasi, tepat 100%

prosedur, dan tepat pasien operasi :
kepatuhan site marking oleh DPJP

5. Pengurangan resiko infeksi terkait 100%

pelayanan kesehatan : kepatuhan
cuci tangan

6. Pengurangan resiko pasien jatuh : 100%

re asesmen resiko di rawat inap

B. HASIL MONITORING DAN EVALUASI

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke seluruh
unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan pelaporan
indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk membahas
indikator unit
3. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka. Tim
b. Kebijakan Direktur tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PMK dilakukan koordinasi antara bidang keperawatan
dengan komite keperawatan
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut dengan
menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur RSIA Puri
Betik Hati
5. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta hasil
auditnya.

BAB IV
 PENUTUP

A. KESIMPULAN
Berdasarkan kegiatan validasi data periode januari 2019 ditemukan bahwa hasil komparasi
antara hasil pemantauan riil (bulan januari2019) (first abstractor) dengan hasil pemantauan
data sampling validasi (second abstractor), ditemukan jika keenam data yang divalidasi
memiliki nilai validasi ≥ 90%, sehingga dapat dinyatakan data yang akan dipublikasikan
telah valid dan siap diinformasikan ke dalam websit RSIA Puri Betik Hati

B. REKOMENDASI
Data indikator mutu yang telah divalidasi ini telah dapat dipublikasikan sesuai dengan
ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya diharapkan dapat
dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah sampel yang ditentukan, sebab pada
kegiatan ini masih diperlukan waktu yang cukup untuk mengidentifikasi secara mendetail
tentang isi rekam medis sesuai dengan teknis indikator yang ditentukan. Diharapkan pada
kesempatan yang akan dating dapat dilakukan dengan jumlah tenaga yang memadai
sehingga kegiatan validasi data dapat tepat waktu.

Bandar lampung,
Direktur RSIA Puri Betik Hati

dr. H. M Iqbal,Sp.A
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP BULAN JANUARI 2019

D. KEGIATAN POKOK

Seperti telah dijelaskan,kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien bulan
Januari 2019 adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut :