PROGRAM KERJA

UNIT ………………………….
TAHUN ANGGARAN 2019

DISUSUN OLEH :

UNIT …………………………………..

RS INTAN MEDIKA
Jl. Raya Utara Pasar Blawi, Kecamatan Karangbinangun Kabupaten
Lamongan, Jawa Timur 62293
Telp.(0322) 3382605, +62322-3382605, +6281586497001
Website : https://rs-intanmedika.com
Email: rs.intanmedika@gmail.com
1
 HALAMAN PENGESAHAN

PROGRAM KERJA
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Unit

RS INTAN MEDIKA

Menyetujui, Kepala/Ketua Unit

Direktur ...............

Tanda tangan Tanda tangan

Nama : Nama :

2
 Daftar Isi

Halaman Judul ..................................................................................................................... 1

Halaman Pengesahan ........................................................................................................... 2
Daftar Isi ...............................................................................................................
I. Pendahuluan ............................................................................................
II. Latar Belakang .............................................................................
III. Tujuan
IV. Kegiatan Pokok dan Rencana Kegiatan
V. Jadwal
VI. Sasaran
VII. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

3
 PROGRAM KERJA TAHUNAN
UNIT ………………………….
RS INTAN MEDIKA

TAHUN ANGGARAN 2019

I. PENDAHULUAN

Pembangunan nasional dan kesehatan yang diselenggarakan sampai saat ini

merupakan manifestasi pembangunan bangsa untuk mewujudkan cita-cita kemerdekaan
bangsa Indonesia. Tujuan pembangunan kesehatan yang dilaksanakan oleh pemerintah
bersama seluruh komponen masyarakat dan dunia usaha merupakan pengejawantahan
cita-cita bangsa untuk memenuhi salah satu hak-hak dasar manusia (Basic Human
Needs) di bidang kesehatan untuk kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu
unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
mutu yang baik dan biaya terjangkau. Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
sosial ekonomi masyarakat, maka tata nilai dan orientasipun banyak perubahan.
Masyarakat cenderung untuk menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih memuaskan
dan lebih bermutu. Hal ini merupakan tantangan baik pihak-pihak yang terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Rumah sakit Intan Medika Lamongan sebagai rumah sakit swasta type D
penyelenggara pelayanan kesehatan di Lamongan untuk merealisasikan visi, misi, dan
fungsi pelayanan medis rumah sakit membutuhkan acuan sebagai dasar pelaksanaan
kegiatan di rumah sakit untuk mewujudkan pelayanan yang paripurna dan bermutu
sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh pemerintah maupun kebutuhan masyarakat.
Untuk mewujudkan kualitas pelayanan yang paripurna dan mendorong manajemen
rumah sakit mengambil langkah-langkah strategis sesuai dengan regulasi di bidang
kesehatan dan perumahsakitan, Rumah Sakit Intan Medika Lamongan merasa perlu
membuat program kerja tahun 2019 yang merupakan penjabaran dari Rencana Strategis
Bisnis rumah sakit.

4
II. LATAR BELAKANG
 Latar belakang mengapa RKT Unit harus disusun/dibuat.
 Visi, misi, tujuan, kegiatan utama, dan peran/fungsi (tupoksi) Unit dalam organisasi RS.
 SOTK Unit Kerja (Struktur Organisasi Unit dan penjelasan singkat tentang peran dan
fungsi masing-masing sub-sistem yang ada).
 Beberapa hal yang dianggap khusus/spesifik dari Unit yang perlu diketahui oleh
pimpinan manajemen RS; (disusun secara ringkas dan jelas).

Contoh :
Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang rawat inap intensif RS Intan
Medika Lamongan yang memberikan pelayanan kesehatan pada pasien kritis maupun
akut. ICU melayani pasien yang membutuhkan pelayanan secara cepat, tepat dan akurat
untuk mencegah terjadinya kecacatan dan kematian. Pelayanan ICU diberikan secara
komprehensif selama 24 jam.

Intensive Care Unit (ICU) harus memenuhi standar pelayanan ruang intensif,
dimana setiap petugas ICU mampu memberikan pelayanan secara total care. Kegiatan
pelayanan tersebut hendaknya didukung dengan beberapa hal, antara lain :

1. Petugas yang memiliki sertifikasi pelatihan ICU

2. Petugas mempunyai etik, inovasi dan kreativitas
3. Mempunyai peralatan yang lengkap, misalnya monitor pasien, DC Shock,
ventilator, EKG, Syringpump, BGA dan lain – lain

III. TUJUAN

3.1 TUJUAN UMUM

Program Kerja Unit ……. ini disusun sebagai panduan melaksanakan kegiatan dan
sebagai instrumen untuk memantau dan mengendalikan pencapaian kinerja unit
untuk menjamin terselenggaranya pelayanan ….. secara optimal dan bermutu sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku.

5
 3.2 TUJUAN KHUSUS

3.2.1 Terdapat kejelasan langkah pelaksanaan kegiatan

3.2.2 Terdapat kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan
sebagai bahan melaporkan capaian realisasi kinerja untuk menilai
keberhasilan unit kerja
3.2.3 Terdapat kejelasan penanggung jawab kegiatan
3.2.4 Terdapat monitoring dan kontroling pelaksanaan kegiatan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

 Paparan sumber daya yang dikelola (SDM, sarana prasarana dan metode
pelaksanaan kegiatan)
 Menjawab permasalahan dari RCA yang sudah dibuat sehingga program kerja
meliputi komponen (man, money, material / process, machine, method,
environment)
 Meliputi PMKP (indikator mutu klinis / manajerial / international library yang ada
di unit), PPI / PPRA, K3 RS, dan kegiatan pengendalian / monitoring dan evaluasi
unit

A. Nama Program
1. Definisi :
2. Tujuan, contoh :
a. Terselenggaranya ……..
3. Bentuk Kegiatan
Contoh : Membuat Rencana /Jadwal pelaksanaan kegiatan, Koordinasi
dengan …..,
4. Sasaran
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
dst…

6
 Contoh :
4.1 INTENSIF CARE UNIT (ICU) (sudah bagus tinggal dilengkapi sedikit ya)
4.1.1 Program Manajerial
1. Mengajukan program kerja dan RAPB 2019
Dilaksanakan di bulan Agustus – September

2. Program pertemuan
a. Pertemuan berkala antara kepala unit dengan kepala urusan beserta seluruh
pelaksana
b. Dilaksanakan setiap bulan sekali

4.1.2 Program Pelayanan

1. Maksimalisasi penggunaan ventilator dan CPAP
a. Dilaksanakan bulan Pebruari
b. Cara melaksanakan kegiatan :
Berkoordinasi dengan dokter spesialis anestesi dan marketing

c. Sasaran
Angka penggunaan ventilator dan CPAP meningkat

4.1.3 Program SDM

1. Pelatihan ICU dasar
a. Dilaksanakan sesuai dengan event
b. Cara melaksanakan kegiatan :
Berkoordinasi dengan HRD tentang informasi pelaksanaan dan pendaftaran

c. Diberangkatkan 2 (dua) orang

2. Penambahan tenaga perawat sebanyak 5 orang
a. Untuk memenuhi jumlah perawat yang ada di ICU
b. Cara melaksanakan kegiatan :
Berkoordinasi dengan bagian Medik, Sekreariat-HRD dan Keperawatan

c. Sasaran
Kebutuhan tenaga terpenuhi

3. Orientasi karyawan baru

a. Dilaksanakan apabila ada karyawan baru
b. Untuk memperkenalkan tempat kerja, SOP dan peraturan Rumah Sakit yang
berlaku

7
 c. Cara melakukan kegiatan :
a) Melakukan pengenalan lingkungan kerja
b) Melakukan monitoring dan kontroling terhadap hasil kerja karyawan baru
c) Mengevaluasi setiap bulan kinerja tenaga baru dalam kurun waktu masa
percobaan 3 bulan dan berikutnya dilakukan evaluasi setiap 1 tahun
sekali
d. Sasaran
Karyawan baru

4.1.4 Program Fasilitas Dan Peralatan

Membuat rencana kebutuhan, didasarkan pada kebutuhan tahun yang lalu dan
disesuaikan dengan perkiraan kebutuhan pada tahun berikutnya tetapi tetap
mempertimbangkan skala prioritas.
Mengajukan permintaan kebutuhan rutin baik kebutuhan barang atau ATK.

RENC.
NAMA BARANG SPEC/ MERK JML KET
REAL

NON
CPU dual core 1 SMT I Pengganti
MEDIS

Printer 1 SMT I Pengganti

Almari pasien 4 SMT 1 Pengadaan

Bed pasien 4 SMT 1 Pengadaan

Lampu emergency 1 SMT 1 Pengadaan

Troli 4 SMT 1 Pengadaan

MEDIS Ambubag anak 1 SMT I Pengadaan

Ambubag dewasa 1 SMT I Pengadaan

Stetoskop dewasa 1 SMT 1 Pengadaan

Stetoskop anak 1 SMT 1 Pengadaan

Suction 1 SMT 1 Pengadaan

Alat resusitasi bayi 1 SMT I Pengadaan

8
 Bga 1 SMT I Pengadaan

Cooler blanket 1 SMT I Pengadaan

Blanket warmer 1 SMT I Pengadaan

Ventilator 2 SMT 1 Pengadaan

Laringoskop 1 SMT I Pengadaan

DC shock 1 SMT 1 Pengadaan

Patient monitor 4 SMT I Pengadaan

Syring pump 3 SMT I Penambahan

Thermometer 2 SMT 1 Pengadaan

Saturasi O2 1 SMT 1 Pengadaan

penlight 1 SMT 1 Pengadaan

Rawat luka set 1 SMT 1 Pengadaan

Troli emergency +
1 SMT 1 Pengadaan
obat obat emergency

LINEN Baju dokter 10 SMT I Pengganti

Baju pasien 30 SMT I Pengganti

Baju perawat 15 SMT I Pengganti

4.1.5 Program KPRS

1. Pencegahan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Dilaksanakan setiap saat
b. Cara pelaksanaan kegiatan :
a) Berkoordinasi dengan bagian medik untuk melakukan grading apabila
terjadi insiden
b) Menyerahkan berkas pelaporan KPRS kepada tim KPRS
c. Sasaran
Program pencegahan dan pelaporan terlaksana sesuai dengan program Tim
KPRS

9
4.1.6 Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu pegawai dengan mengikuti diklat
internal maupun diklat eksternal sesuai dengan kebutuhan .
 Mengurangi jumlah pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama kurang
dari 72 jam

a. Dilaksanakan mulai bulan Januari 2019, untuk meningkatkan mutu pelayanan

ICU
b. Cara melaksanakan kegiatan :
Berkoordinasi dengan rawat inap mengenai tata cara penanganan pasien yang
keluar dari ICU

c. Sasaran
Jumlah pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama kurang dari 72
jam tidak boleh melebihi 3

4.1.7 Program K3RS

1. Kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
a. Untuk menjamin keselamatan petugas dalam melaksanakan pekerjaan
b. Cara melakukan kegiatan :
a) Berkoordinasi dengan Tim K3RS untuk mendapatkan informasi terbaru
tentang penggunaan APD
b) Menyediakan APD di Ruang ICU
c) Mengingatkan kembali tentang pentingnya penggunaan APD kepada
semua pelaksana
c. Sasaran
Semua petugas ICU menggunakan APD yang sesuai dengan aturan yang
berlaku

4.1.8 Program PPI

1. Kepatuhan cuci tangan
a. Menurunkan angka kejadian infeksi di Ruang ICU
b. Cara melakukan kegiatan :
a) Menyediakan sarana cuci tangan di Ruang ICU
b) Memasang petunjuk cara cuci tangan yang benar

10
 c. Sasaran
a) Semua petugas ICU dapat melakukan cuci tangan yang benar
b) Keluarga pasien yang berkunjung dapat melakukan cuci tangan dengan
benar

4.1.9 Program Monitoring dan Evaluasi

1. Melaksanakan rapat koordinasi intern unit , dilaksanakan pada hari …
2. Melaksanakan rapat koordinasi intern bidang pelayanan medis ,
dilaksanakan pada hari Kamis atau pada saat diperlukan koordinasi.
3. Melaksanakan rapat koordinasi antar Unit Kerja Terkait dan manajemen :
dengan unit lain
4. Melaksanakan operan jaga tiap shift dengan ….

11
V. SASARAN
Untuk mengukur capaian sasaran dari masing masing program, dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Program Kerja, Sasaran Strategis, Indikator dan Target Pelaksanaan Program Kerja Unit …. RS Intan Medika
Tahun 2019
No Program Kerja Sasaran Kegiatan Indikator Kinerja Terget Target Kebutuhan
Strategis Unit Pelaksanaan
1. Program Terwujudnya Menyusun dan mengajukan Terbentuk Program Februari Print 10.000
Manajerial ICU dan program kerja dan RAPB 2019 Kerja dan RAPB Jilid 10.000
manajemen 2019 Konsumsi rapat unit 3 x
perawatan 90.000
ICU Total ….

(biaya sebisa mungn diis

tidak tahu biayanya gapapa
tahu kebutuhannya)
dst

12
 VI. JADWAL KEGIATAN

Contoh :

WAKTU/BULAN
No KEGIATAN
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
INTENSIF CARE UNIT (ICU)
1. PROGRAM MANAJERIAL

Menyusun dan mengajukan

a
program kerja dan RAPB 2019

Program pertemuan
b Rapat berkala
Rapat insidental Waktu menyesuaikan
RUANG ICU
1. PROGRAM MANAJERIAL

Program pertemuan
a

Rapat insidental Waktu menyesuaikan

2. PROGRAM PELAYANAN

Maksimalisasi penggunaan
a
Ventilator dan CPAP

13
b Maksimalisasi NICU

3. PROGRAM SDM

a Pelatihan ICU dasar sesuai event

Penambahan tenaga perawat

b
sebanyak 5 orang

c Orientasi karyawan baru Menyesuaikan (apabila ada karyawan baru)

4. PROGRAM FASILITAS DAN PERALATAN

Pengadaan peralatan medis dan

a
non medis

5. PROGRAM KPRS

Pencegahan dan pelaporan insiden

a
keselamatan pasien

6. PROGRAM PMRS
Mengurangi jumlah pasien yang
a
kembali ke ICU dengan kasus

14
 yang sama kurang dari 72 jam
7. PROGRAM K3RS

Kepatuhan petugas dalam

a
menggunakan APD

8. PROGRAM PPI

a Kepatuhan cuci tangan

15
VII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
PELAKSANAAN KEGIATAN
Contoh :
1. Pencatatan
Pencatatan kegiatan dilaksanakan secara harian meliputi ….. baik
melalui rekam medis, dokumentasi kegiatan, ……Pencatatan
dilaksanakan secara kontinyu, sebagai bahan/data penyusunan laporan.
2. Pelaporan
Hasil pencatatan dilaporkan pada unit Rekam Medik setiap hari untuk
kemudian diolah menjadi laporan bulanan dan setiap semester ICU
menyusun laporan tahunan sebagai bentuk rekapitulasi hasil kegiatan
dalam tahun berjalan.
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan bertujuan untuk menilai apakah pelaksanaan
program/kegiatan telah dilakukan sesuai dengan program kerja unit….
sehingga mutu pelayanan tetap baik. Evaluasi hasil pelatihan terkait
dengan peningkatan kinerja dilaksanakan satu bulan setelah pegawai
mengikuti pelatihan. Evaluasi program kerja dilaksanakan setiap
semester melalui analisa hasil kegiatan pelayanan ICU dan selanjutnya
disusun sebagai laporan hasil kegiatan ICU tahun 2019 kemudian
dilaporkan sebagai laporan Bidang Pelayanan Medik 2019.

Mengetahui :
Direktur RS Intan Medika Ka. Unit

dr. Kamal Mubarak ……………………..

16
Contoh ;
Program KERJA Tahun Anggaran 2017 disusun berdasarkan sasaran strategis Rumah Sakit, target, program, dan kegiatan
yang direncanakan guna mencapai target yang ditetapkan. Setiap satker menetapkan sasaran strategis dan indikator kinerjanya
sesuai tugas, pokok, dan fungsi masing-masing.

1. Program dan Kegiatan

NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA UNIT TARGET Program Kegiatan

1 Terwujudnya kepuasan Angka kepuasan pasien
stakeholder Angka kepuasan peserta didik
Angka kepuasan peneliti
Kecepatan respon terhadap complain
2 Terwujudnya pelayanan, Bed Occupancy Rate
pendidikan, dan Emergency Response Time 2
penelitian yg prima
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu tunggu operasi elektif
Waktu tunggu pelayanan radiologi
Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
Pengembalian rekam medis lengkap dalam
waktu 24 jam
3 Terwujudnya akreditasi Fully Met
internasional
4 Terwujudnya layanan Adanya pasien berasal dari lintas > 4 provinsi
rujukan nasional (Yan. dan atau dari manca negara
Kanker, Yan. Jantung,
Health Tourism)

17
NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA UNIT TARGET Program Kegiatan
5 Terwujudnya Prodi Rasio pendidikan peserta praktek pendidikan
Pendidikan Dokter dokter layanan primer
Layanan Primer
6 Terwujudnya integrasi dg Adanya rapat koordinasi membahas AHS
FK UGM sebagai
Academic Health System
(AHS)
7 Terwujudnya sistem Kepatuhan penggunaan gelang identitas
peningkatan mutu & pasien
Keselamatan Pasien Penggunaan metode readback dalam
konsultasi pasien
Kepatuhan pemakaian label High Alert
Penandaan lokasi operasi sebelum pasien
dioperasi
Pemakaian resiko tanda jatuh
% Kejadian pasien jatuh
Infeksi Daerah Operasi
Ventilator Associated Pneumonia
Nett Death Rate
Waktu lapor hasil test kritis
Angka kematian di IGD
8 Terwujudnya sistem % Rujukan yang balik
rujukan yang efektif
9 Terwujudnya Kerja sama % Rencana Aksi
dg RS Jejaring
10 Terwujudnya translational % translational research
research
11 Terwujudnya perilaku Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
budaya kinerja Kepatuhan penggunaan formularium nasional
18
NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA UNIT TARGET Program Kegiatan
Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
12 Tersedianya SDM yg Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan
Kompeten per tahun
13 Terwujudnya SIMRS Audit IT pakai Cobid 5 level integrasi IT
terintegrasi
14 Terwujudnya fasilitas Skor overall equipment effectiveness
yang memenuhi standar availability% x performance% x quality%
15 Terwujudnya Peningkatan Proporsi pencapaian pendapatan
revenue terhadap target
16 Tercapainya efisiensi Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya
usaha operasional (POBO)

19
2. Indek Kinerja Unit tahun 2017
Contoh untuk IRNA
No Area Nama Indikator Frekuensi Bobot Target Haper Total skor
1. Infeksi Daerah Operasi Bulanan 0,07 < 2%
2. NDR (Nett Death Rate) Bulanan 0,10 ≤ 24 ‰
Persentase Kejadian Pasien
Bulanan ≤ 3%
3. Jatuh 0,07
4. Dekubitus Bulanan 0,07 ≤ 1,5 ‰
5. Klinis Infeksi Saluran Kencing (ISK) Bulanan 0,07 ≤ 4,7 ‰
Hospital Aquired Penumonia
Bulanan <1‰
6. (HAP) 0,07
Infeksi Aliran Darah Perifer
Bulanan ≤5‰
7. (Phlebitis) 0,07
8. Waktu Tunggu Operasi Elektif Bulanan 0,07 < 48 jam (2 hr)
9. Bed Occupancy Rate (BOR) Bulanan 0,05 70 - 80%
Ketepatan Waktu Penyerahan Paling lambat tgl.
Tahunan 0,05
10. Dokumen RKT (KWPDRKT) 31 Agustus
Ketepatan Waktu Penyerahan
Paling lambat tgl.
Dokumen Laporan Semester I Semester 0,05
31 Juli
11. (KWPDLS I)
Ketepatan Waktu Penyerahan
Manajeria Dokumen Laporan Tahunan Paling lambat tgl.
Tahunan 0,05
l 20 Januari
12. (KWPDLT)
Pengembalian Rekam Medis
Lengkap dalam waktu ≤ 24 jam Bulanan 0,07 > 80%
13. setelah pasien pulang
14. Kepuasan Pelanggan Bulanan 0,07 ≥ 85%
Rasio Pendapatan PNBP
Bulanan PB > 65%
15. terhadap Biaya Operasional 0,07
1,00

20
3. Usulan kebutuhan operasional

4. Usulan pengadaan alat medis

5. Usulan pengadaan alat non medis

6. Usulan pengadaan perangkat pengolah data

7. Usulan kebutuhan SDM

8. Usulan pengembangan SDM

9. Usulan target pendapatan (hanya untuk satuan kerja yang menerima pendapatan)

21
LAMPIRAN :

1. ANALISIS KEBUTUHAN SDM TAHUN 2017

A. LATAR BELAKANG
1. Keadaan Umum Pelayanan :
Jumlah pasien /
Jenis/Kelompok Nama Produk % rerata
kunjungan Ket
Layanan Layanan perubahan / tahun
2014 2015 2016

2. Permasalahan SDM
a. Jumlah
Jumlah Status Kepegawaian
Jenis Tenaga Kuran CPNS / Perikatan / Ket
Kebutuhan Ada Honor Inst
g PNS Non PNS

Jumlah

b. Kompetensi
Jumlah (SDM yg sdh ada) Status Kepegawaian
Jenis
CPNS / Perikatan / Honor Ket
Kompetensi Kebutuhan Ada Kurang
PNS Non PNS Inst

Jumlah

22
 c. Lain – lain (Beban Kerja)
Beban Kerja Status Kepegawaian
Uraian (Tinggi, Sedang, CPNS / Perikatan / Ket
Honor Inst
Rendah) PNS Non PNS

Jumlah

B. TUJUAN
Meningkatkan kualitas dan kinerja sumber daya manusia dalam rangka meningkatkan cakupan pelayanan.

C. RENCANA PENGEMBANGAN
1. Jumlah SDM
Jenis Jenis Jumlah Kriteria
Pelayanan Tenaga Kebutuhan Ada Kurang Kompetensi

2. Kompetensi SDM
a. Pendidikan Formal
 Form A1
Belum /
Status Jenjang Minat Tempat pernah Tahun
No Nama NIP
Kepegawaian Akademik Studi Studi Mendapat Bantuan
Bantuan

Dst
*Hanya diisi dengan nama pegawai yang siap untuk mengikuti pendidikan
*Diurutkan nama sesuai prioritas pada setiap masing – masing jenjang pendidikan

23
  Form A2
Sedang Asal
Status Jenjang Tempat Tahun
No Nama NIP Pendidikan Bantuan
Kepegawaian Akademik Studi Bantuan
/tidak Studi

Dst
*Diisi dengan exsisting semua nama pegawai dalam satker yang tidak atau sedang mengikuti pendidikan

b. Pelatihan dan Kegiatan Ilmiah

 Form A3
Lama Jam
Jenis / Nama Rencana Sumber
No Nama kegiatan Tempat
kegiatan ilmiah Tanggal Dana(Rp)
ilmiah

dst
*diisi dengan nama pegawai yang diusulkan untuk mengikuti diklat

 Form A4
Lama Jam Rencana Sumber
No Nama Jenis Diklat Tempat
Diklat Tanggal Dana(Rp)

dst
*diisi dengan semua nama pegawai disertai dengan diklat yang pernah diikuti

3. Pelaksanaan penelitian dan Publikasi

Lokasi
Tanggal Nama
No Nama Judul Penelitian penelitian di
Publikasi Berkala
RSDS

Dst
24
2. Formulir Realisasi & Proyeksi Jumlah Pelayanan & Pendapatan.

Nama /
Jumlah
No Jenis Produk Volume Tarif (Rp) Ket
Pendapatan
Layanan

Dst……

25