PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWEN
Jl.Kawedanan No.2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email: ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWEN
Nomor : 03/KAPUS/II/2018
TENTANG
PEMBERLAKUAN PERATURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS
NGAWEN

KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWEN,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien,
dan berkualitas serta dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum, perlu diatur adanya Peraturan Internal Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Peraturan Internal Puskesmas;
c. bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh
karyawan harus melaksanakan serta mentaati Peraturan Internal
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan ;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun
2003 tentang Pengamanan Rokok Bagi Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun
2005 tentang Pedoman Pembinaan Dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65
Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
971 Tahun 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit(Hospital By Laws);
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff By Laws) di Puskesmas;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
455/Menkes/SK/IX/2013 tentang Asosiasi fasilitas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWEN

TENTANG PEMBERLAKUAN PERATURAN
INTERNAL UPT PUSKESMAS NGAWEN.
Kesatu : Bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh
karyawan UPT Puskesmas Ngawen harus melaksanakan serta
mentaati Peraturan Internal UPT Puskesmas Ngawen.
Kedua : Bahwa Peraturan Internal UPT Puskesmas Ngawen
sebagaimana terlampir. ( Lampiran I )
Ketiga : Bahwa untuk menjamin Peraturan Internal UPT Puskesmas
Ngawen dilaksanakan dan ditaati perlu dibentuk Tim Satuan
Pengawas Internal (SPI) dan Tim Satuan Pengawas
(SATWAS).
Keempat : Susunan Tim Satuan Pengawas Internal ( SPI ) UPT
Puskesmas Ngawen dan Tugas Pokok sebagaimana terlampir
( Lampiran I )
Kelima : Susunan Tim Satuan Pengawas ( SATWAS) UPT
Puskesmas Ngawen dan Tugas Pokok sebagaimana terlampir.(
Lampiran II )
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ngawen
pada tanggal : 19 Maret 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS NGAWEN

NUR ISTIFAH
 Lampiran I Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Ngawen
Nomor : 03/KAPUS/II/2018
Tanggal : 19 Maret 2018

SUSUNAN TIM SATUAN PENGAWAS INTERNAL ( SPI )

Ketua : Sutrisno
Anggota :
1. Ertriyono
2. Ari Martati
3. Guita N.S
4. Ratini
5. dr Antika Premi V
6. Slamet
7. Sodiq Marhenyanto
8. Agus Suyoko

Tugas pokok:
Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas meliputi :
pengawasan terhadap sumber daya manusia, sarana prasarana, kegiatan
pelayanan serta administrasi keuangan Puskesmas.
 Lampiran II Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Ngawen
Nomor : 03/KAPUS /II /2018
Tanggal : 19 Maret 2018

SUSUNAN TIM SATUAN PENGAWAS ( SATWAS)

Ketua : Bambang Pujianto

Bendahara : Froulien Nikmah Kusnadi
Anggota :
1. Sutrisno
2. Yuli Astuti
3. Siti Nurul H
4. Menik Fitrianingrum
5. Rena K.U
6. Eko Sugiyono
7. Jais
8. Tomy Subari

Tugas pokok :
1. Mencatat karyawan/karyawati yang melakukan
pelanggaran setiap hari.
2. Melaporkan hasil pelanggaran ke bendahara sebulan
sekali.
3. Memberikan teguran secara lisan I, II, dan III .
4. Apabila teguran lisan sudah 3 kali maka melakukan
laporan tertulis kepada tim mutu.