PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG
Jln. Pemda – Lendang Galuh, Sokong Kode Pos 83352

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG

NOMOR : /PKM.T/I/2017

TENTANG

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS TANJUNG

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di

puskesmas wajib melakukan proses penilaian akreditasi;
b. bahwa untuk mempersiapkan proses akreditasi
diperlukan tim yang bertugas untuk mempersiapkan
elemen penilaian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas tentang Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Tanjung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Nusa
Tenggara Barat (Lembaran Negara Repuplik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4872);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307);
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1475);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1423)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi pada UPTD Puskesmas Tanjung
dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung bertugas
mengkoordinasikan dan mempersiapkan dokumen yang ada
dalam elemen penilaian akreditasi.
KETIGA : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung bertugas menyusun
dan mensosialisasikan Standar Prosedur Operasional (SPO)
pelayanan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
: Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau perubahan,
akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Tanjung
pada tanggal : 6 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG,

A H M A D
NIP. 19780101 200003 1001

TEMBUSAN:
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara di Tanjung
2. Pertinggal
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung
Nomor : /PKM.T/I/2017
Tanggal : 6 Januari 2017
Tentang : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung

Susunan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung

NO. NAMA Kedudukan Dalam Tim Ket.

1 2 3 4
1. Endang Puji Astuti, Amd.Kep Ketua Akreditasi
2. Ernawati, Amd.Kep Sekretaris
3. Suryadi Ardika, SKM Ketua Pokja 1 (Administrasi)
4. Ni Nengah Winarni, Amd. Keb Ketua Pokja 2 (UKM)
5. dr. Ika Noviati Subandrio Ketua Pokja 3 (UKP)
6. Eka Dharma Budhayani, S.Kep Koordinator Bab 1 (PPP)
7. Firmansyah, Amd. KL Koordinator Bab 2 (KMP)
8. Elvira Bareto, S.Kep, Ns Koordinator Bab 3 (PMP)
9. M. Arya Muntha, SKM Koordinator Bab 4 (UKMBS)
10. Parmiwati, Amd.Keb Koordinator Bab 5 (KMUKM)
11. Arie Lilya Amnasari, Amd.Kep Koordinator Bab 6 (SKUKM)
12. dr. Rarin Chintia Novalissa Koordinator Bab 7 (LKBP)
13. drg. Ella Sandri Ellen Koordinator Bab 8 (Manajemen Klinis)
14. dr. Hasbi Kusuma Negara Koordinator Bab 9 (PMKP)

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG,

A H M A D
NIP. 19780101 200003 1 001
 Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tanjung
Nomor : /PKM.T/I/2017
Tanggal : 6 Januari 2017
Tantang : Susunan Keanggotaan POKJA Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Tanjung

Susunan Keanggotaan POKJA Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Tanjung

NO. NAMA Kedudukan Dalam Tim Ket.

1 2 3 4
1. Suryadi Ardika, SKM Ketua Pokja 1 (Administrasi)
2. Komang Ayu Suartini Sekretaris Pokja 1
3. Eka Darma Budhayani, S.Kep Koordinator BAB 1 (PPP)
4. Ni Putu Wiwin Angriani, Amd.Keb Anggota
5. Budiartono Anggota
6. Dityha Asmaya, Amd.Keb Anggota
7. Ade Rindiarti, Amd.Keb Anggota
8. Karlina Anggota
9. Azrul Wadi, Amd.Kep Anggota
10. I Made Ari Bawa Anggota
11. Firmansyah, Amd.KL Koordinator BAB 2 (KMP)
12. Nita Lestari, Amd.Keb Anggota
13. Yuningsih, Amd.Keb Anggota
14. Mila Krami, Amd.Keb Anggota
15. I Ketut Alit Anggota
16. Tomi Budi Kusuma Anggota
17. Adithya Wijaya, Amd. Kep Anggota
18. Elvira Bareto, S.Kep, Ns Koordinator BAB 3 (PMP)
19. Wira Bakti, Amd.Kep Anggota
20. Ni Putu Kartika D, Amd.Keb Anggota
21. Muslihan Ardian N, Amd.Keb Anggota
22. Suci Asmanita, S.Kep, Ns Anggota
23. Yuni Kertayati, S.Kep, Ns Anggota
24. Nur Puji Ningsih, Amd.Keb Anggota
25. Wardani, Amd.Kep Anggota
26. Ni Nengah Winarni, Amd,Keb Ketua Pokja 2 (UKM)
27. Sekretaris Pokja 2
28. M. Arya Muntha, SKM Koordinator BAB 4 (UKMBS)
29. Lovely Yuliana, Amd.Kep Anggota
30. Husnawati, S.Kep, Ns Anggota
31. Maridep Anggota
32. Novita Trisnawati, Amd.Keb Anggota
33. Eva Rusmayani, Amd.Keb Anggota
NO. NAMA Kedudukan Dalam Tim Ket.
 1 2 3 4
34. Desak Putu Dewi C, Amd.Keb Anggota
35. Devi Yulia Utami, Amd.Keb Anggota
36. Linda Kartika Pratiwi, Amd.KL Anggota
37. Parmiwati, Amd.Keb Koordinator BAB 5 (KMUKM)
38. Dian Zara Anggraini, Amd.Keb Anggota
39. Ilyas, Amd.Kep Anggota
40. Sahdin, SKM Anggota
41. Hernawati, SKM Anggota
42. Oktin Sarianti, Amd.Keb Anggota
43. Melina Zuriati, Amd.Keb Anggota
44. Nurul Huda, Amd.Keb Anggota
45. Mutiara Desika Wardani, Amd.Keb Anggota
46. Lisa Putri Susanti, Amd.Keb Anggota
47. Arie Lilya Amnasari, Amd.Kep Koordinator BAB 6 (SKM)
48. Heni Fitriani, Amd. Gz Anggota
49. Wulan Fitriana Albayani, Amd.Keb Anggota
50. Pramita Ari Sukma, Amd.Keb Anggota
51. I Made Sukra, Amd.Kep Anggota
52. Dwipayana Putra, Amd.Kep Anggota
53. Mega Pransiska, Amd.Kep Anggota
54. Tri Ulandari Anggota
55. dr. Ika Noviati Subandrio Ketua Pokja 3 (UKP)
56. Luh Putu Tari Andriani, Amd.Keb Sekretaris Pokja 3
57. dr. Rarin Chintia Novalissa Koordinator BAB 7 (LKBP)
58. Ni Putu Intan S, Amd.Keb Anggota
59. Wiwik Mardani, Amd. Far Anggota
60. Maryani, Amd.Keb Anggota
61. Nurul Aini, Amd. KG Anggota
62. Fakhriati, S.Kep, Ns Anggota
63. Indayani, S.Kep Anggota
64. Mirawati febriana, Amd.Gz Anggota
65. Ni Luh Ayu L, Amd.Kep Anggota
66. Apro Sofia, Amd. Keb Anggota
67. M. Sukri, Amd.Kep Anggota
68. I Made Sudarmana Anggota
69. Wahyu Rosita, S.Kep, Ns Anggota
70. Widya Wati Anggota
71. Nurianto Anggota
72. Nurul Haeni Anggota

NO. NAMA Kedudukan Dalam Tim Ket.

1 2 3 4
74. drg. Ella Sandri Elen Koordinator BAB 8 (MPLK)
75. Desty Anita Rusmini, Amd.KG Anggota
76. Ni Wyn Purnama Arini, Amd.Far Anggota
77. Silviana Wahyuning, S.Kep, Ns Anggota
78. Soni Fahrizal Anggota
79. Asmadi Anggota
80. Denda Supiati, Amd.Kep Anggota
81. Ni Wyn Ayu Pridayanti, Amd.AK Anggota
82. Feni Kustini, Amd.Keb Anggota
83. Arta Anggota
84. dr. Hasbi Kusuma Negara Koordinator BAB 9 (PMKP)
85. Titin Pujiantari, Amd.Kep Anggota
86. Hj. Nurhaini, Amd.Keb Anggota
87. Saswadi, Amd.Kep Anggota
88. Budiatna Hariati, Amd.Keb Anggota
89. Euis Nilakerami, Amd.Keb Anggota
90. Edi Gunawan, Amd.Kep Anggota
91. Denda Titin J, S.Kep,Ns Anggota
92. Janu Astari, Amd.Kep Anggota
93. Sriwati Anggota
94. Dwi Sanya Yanti, Amd.Far Anggota
95. Nurhasanah, Amd.Keb Anggota
96. Idham Kholid, Amd.Kep Anggota
97. Kartodi Anggota

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG,

A H M A D
NIP. 19780101 200003 1 001
s