PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln PelajarPekan Tebih Kec. Kep Hulu Kode Pos 28559
E-mail Puskesmaskep@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEPENUHAN HULU
NOMOR : A/II /SK /01 / 2018 /
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
KEPENUHAN HULU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEPENUHAN HULU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyusunan Perencanaan

Tingkat Puskesmas Kepenuhan Hulu Dinas
Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu perlu dibentuk
Tim.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
puskesmas Kepenuhan Hulu dinas kesehatan
Kabupaten Rokan Hulu tentang Pembentukan Tim
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas
pada puskesmas Kepenuhan Hulu Dinas
Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun

1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,
Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten
Natuna, Kabupaten Kuantan Sengingi dan
Kabupaten Batam (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-
undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RI
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 4286);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun
2004 tentang Perbendaharaan Negara (lembaran Negara
RI Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4355);
 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, tambahan lembaran negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
RI Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5679);
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607;
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor :
Kpts.440/DISKES/450/2013 tentang Izin Operasional
Puskesmas Sebagai Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan di Kabupaten Rokan Hulu.

MEMUTUSKAN
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN
Menetapkan : TINGKAT PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

Kesatu : Tim penyusunan perencanaan Perencanaan Tingkat

Puskesmas (PTP) Puskesmas Kepenuhan Hulu dengan
susunan anggota tersebut dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Tim bertugas melaksanakan penyusunan Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas Kepenuhan Hulu Dinas
Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
Ketiga : keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan segala sesuatunya akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya, apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini.

Ditetapkan di : Rokan Hulu

Pada tanggal : 07 Januari 2017

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

FAIZAL
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
TENTANG : TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
NOMOR : A / II/ SK/ 01/2018/
TANGGAL : 06 Januari 2018

SUSUNAN PERSONALIA
TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KEPENUHAN
HULU DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
TAHUN 2018
NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM
TIM
1 H. Faizal, SKM Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

2 Adkha dartini, SST Kepala Sub.Bag. TU Ketua

3 dr. Ani Riani dokter umum Koord. pelaksana
4 drg. Lilick Rineke Rospon dokter gigi Pelaksana Teknis
5 Umi Salamah, S.Kep Perawat Pelaksana Teknis
6 Yusnidarwati, Amd Keb Bidan Pelaksana Pelaksana Teknis
7 Desmiarta, Amd Keb Bidan Pelaksana Pelaksana Teknis
8 Eva Desmini, Amd Keb Bidan Pelaksana Pelaksana Teknis
9 Ns. Asmiyanti, S,Kep Perawat Pelaksana Teknis
10 Dedy Prisnandy, S.Kep Perawat Pelaksana Teknis
11 Rika Nelza, SKM Kes. Masyarakat Pelaksana Teknis
12 Muhamad Perawat Pelaksana Teknis
13 Ahmad Yani Perawat Pelaksana Teknis
14 Sarimawati Analis Kesehatan Pelaksana Teknis
15 Zul Hendra Asisten Apoteker Pelaksana Teknis
16 Asliza IT Pelaksana Teknis
17 Sry Wahyuni, SKM Kes. Masyarakat Pelaksana Teknis
18 Dita Yulistia Analis kesehatan Pelaksana Teknis

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

H. FAIZAL, SKM
NIP. 19810719 200312 1 002