PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS PONED BALOWERTI
Jalan Balowerti V No 68 Kediri, Telp. (0354) 689746 Email : pkm _balowerti@yahoo.com
Kelurahan Balowerti Kecamatan Kota, Kota Kediri-Jawa Timur

SURAT KETERANGAN
No : 445/ /02.03/419.41/2016

Berdasarkan surat ijin pembongkaran/pemindahan kerangka/jenasah dari Dinas Tata Ruang,

Kebersihan dan Pertamanan Kota Kediri Desember 2016 No.469.1/1386/419.49/2016 perihal Surat

Ijin Pembongkaran/Pemindahan Kerangka/Jenasah,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. HENRY MULYONO

NIP : 19750509 200212 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Balowerti Kota Kediri

Dengan ini menerangkan:

1. Pada hari Sabtu tanggal 10 Desember 2016 pukul 09.00 WIB telah menyaksikan

pembongkaran jenasah/kerangka keluarga Sdr. dr. Habel Marthen Ndoen, Alamat Jl.

Hasanudin 49 Dandangan Kediri. Adapun nama jenazah/kerangka yang akan dibongkar di

Pemakaman Semampir Kediri adalah Soleman Ndoen yang meninggal pada tanggal 29

Desember 2006.

2. Dipandang dari sudut kesehatan kami dapat memberikan ijin pembongkaran jenasah/kerangka

tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebgaimana mestinya.

Dibuat di : Kediri
Pada tanggal : 10 Desember 2016
Kepala Puskesmas Balowerti Kota Kediri

dr. HENRY MULYONO

NIP. 19750509 200212 1 012
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS PONED BALOWERTI
Jalan Balowerti V No 68 Kediri, Telp. (0354) 689746 Email : pkm _balowerti@yahoo.com
Kelurahan Balowerti Kecamatan Kota, Kota Kediri-Jawa Timur

SURAT KETERANGAN
No : 445/ /419.108.10/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. HENRY MULYONO
NIP : 19750509 200212 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Balowerti Kota Kediri
Menerangkan bahwa :
Hari/Tanggal : Selasa, 27 Juni 2017
Pukul : 07.00 WIB
Nama : MARTAM BOEDIONO
Umur : 89 Th
Alamat : Jl. Balowerti V/ 6, RT 011, RW 003 Kelurahan Balowerti

Yang bersangkutan dinyatakan telah meninggal dunia

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya berdasarkan wawancara

dengan keluarga almarhum yang bernama : AGUS PRASETYA (Anak Kandung) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 3 Juli 2017

Kepala
Puskesmas Poned Balowerti
Kota Kediri

dr. HENRY MULYONO

NIP. 19750509 200212 1 012
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

Jabatan :

Menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada tanggal ....................................jam ...........................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri,
Ketua RT
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :

telah meninggal dunia pada tanggal....................... jam...........................

Demikian surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,
Ketua RT

( )
PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN KOTA
PUSKESMAS PONED BALOWERTI
Jalan Balowerti V No 68 Kediri, Telp. (0354) 689746 Email : pkm _balowerti@yahoo.com
Kelurahan Balowerti Kecamatan Kota, Kota Kediri-Jawa Timur

SURAT KETERANGAN
No : 445/ /02.03/419.41/2016

Berdasarkan surat ijin pembongkaran/pemindahan kerangka/jenasah dari Dinas Tata Ruang,

Kebersihan dan Pertamanan Kota Kediri tanggal 01 Maret 2011 No.469-1/90/419.49/2011 perihal

pembongkaran jenasah/kerangka.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. HENRY MULYONO

NIP : 19750509 200212 1 012
Pangkat / Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Puskesmas Balowerti Kota Kediri

Dengan ini menerangkan:

1. Pada hari Sabtu tanggal 05 Maret 2011 pukul 08.00 WIB telah menyaksikan pembongkaran

jenasah/kerangka keluarga Sdr. Drs. Nusa Baruna, alamat Jl. Veteran I/7 Kediri. Adapun

nama/kerangka yang akan dimakamkan di pemakaman Setono Gedong Kediri adalah Latief

yang meninggal pada tahun 1991.

2. Dipandang dari sudut kesehatan kami dapat memberikan ijin pembongkaran jenasah/kerangka

tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebgaimana mestinya.

Dibuat di : Kediri
Pada tanggal : 05 Desember 2016

Kepala Puskesmas Balowerti Kota Kediri

dr. HENRY MULYONO

NIP. 19750509 200212 1 012
 LAPORAN

SUBSIDI DAN NON SUBSIDI

PKM BALOWERTI

BULAN : SEPTEMBER 2013