KOPERASI JASA

CITRA MULYA RAFFLESIA

Sekretariat : Jln. Budi Utomo II No. 11 RT.07/RW.01
Kel. Beringin Raya - Kota Bengkulu, Kode Pos (38191)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. H. DAYATRI

Jabatan : Ketua
Alamat : Jln. Bandar Raya RT/RW. 020/001 Kel. Pematang Gubernur – Kota Bengkulu

2. Nama : Drs. H. DAMRISMON

Jabatan : Wakil Ketua
Alamat : Jln. Unib Permai IV-D No. 2 RT/RW. 013/004 Kel. Bentiring Permai – Kota Bengkulu

3. Nama : Drs. R. ARNOLD CHANIAGO

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Jln. S. Parman No. 98 Kel. Padang Jati – Kota Bengkulu

4. Nama : Dra. ESI NURASYIAH, M.Pd

Jabatan : Wakil Sekretaris
Alamat : Jln. Komplek Dinas No. 46 RT/RW. 013/003 Kel. Surabaya – Kota Bengkulu

5. Nama : Hj. NENNY, SE, Akt.

Jabatan : Bendahara
Alamat : Jln. Fatmawati No. 5 RT/RW. 013/004 Kel. Penurunan – Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan
sesama PENGURUS KOPERASI JASA CITRA MULYA RAFFLESIA.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Bengkulu, 17 Desember 2017

Kami yang memberikan pernyataan,

1. Ir. H. DAYATRI (Ketua) : ……………...

2. Drs. H. DAMRISMON (Wakil Ketua) : ……………...
3. Drs. R. ARNOLD CHANIAGO (Sekretaris) : ……………...
4. Dra. ESI NURASYIAH, M.Pd (Wakil Sekretaris) : ……………...
5. Hj. NENNY, SE, Akt. (Bendahara) : ……………...
 KOPERASI JASA
CITRA MULYA RAFFLESIA
Sekretariat : Jln. Budi Utomo II No. 11 RT.07/RW.01
Kel. Beringin Raya - Kota Bengkulu, Kode Pos (38191)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama pengurusan KOPERASI JASA CITRA MULYA
RAFFLESIA :

1. Nama : Ir. H. DAYATRI

Jabatan : Ketua
Alamat : Jln. Bandar Raya RT/RW. 020/001 Kel. Pematang Gubernur – Kota Bengkulu

2. Nama : Drs. R. ARNOLD CHANIAGO

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Jln. S. Parman No. 98 Kel. Padang Jati – Kota Bengkulu

3. Nama : Hj. NENNY, SE, A.Kt

Jabatan : Bendahara
Alamat : Jln. Fatmawati No. 5 RT/RW. 013/004 Kel. Penurunan – Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Kami ingin mendirikan koperasi sendiri dan tidak bergabung dengan koperasi yang sudah terlebih
dahulu berdiri.
2. Kami pengurus koperasi tidak sedang menjabat sebagai pengurus koperasi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang pasti.

Bengkulu, 17 Desember 2017

Kami yang memberikan pernyataan,

1. Ir. H. DAYATRI (Ketua) : ……………...

2. Drs.R.ARNOLD CHANIAGO (Sekretaris) : ……………...

3. Hj. NENNY, SE, Akt. (Bendahara) : ……………...

 KOPERASI JASA
CITRA MULYA RAFFLESIA
Sekretariat : Jln. Budi Utomo II No. 11 RT.07/RW.01
Kel. Beringin Raya - Kota Bengkulu, Kode Pos (38191)

SUSUNAN PENGURUS DAN BADAN PENGAWAS

Pengurus :
1. Ketua : Ir. H. DAYATRI
2. Wakil Ketua : Drs. H. DAMRISMON
3. Sekretaris : Drs. R. ARNOLD CHANIAGO
4. Wakil Sekretaris : Dra. ESI NURASYIAH, M.Pd
5. Bendahara : Hj. NENNY, SE, Akt.

Badan Pengawas :
1. Ketua : H. YULISMAN, S.Ag.,M.Pdi
2. Anggota : Ir. YASAR ARSA, MT
3. Anggota : SYAIFUL ZUHRI, SP

PENGURUS KOPERASI JASA

CITRA MULYA RAFFLESIA

Ketua Sekretaris

Ir. H. DAYATRI Drs. R. ARNOLD CHANIAGO

 KOPERASI JASA
CITRA MULYA RAFFLESIA
Sekretariat : Jln. Budi Utomo II No. 11 RT.07/RW.01
Kel. Beringin Raya - Kota Bengkulu, Kode Pos (38191)

Bengkulu, 18 Desember 2017

Nomor : 01/KOP-SBB/XII/2017/BKL Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Walikota Bengkulu
Perihal : Permohonan Pendirian Koperasi C/q. Kepala Dinas Koperasi Dan UMKM
Kota Bengkulu
di –
BENGKULU

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar koperasi kami mendapatkan pengesahan
Akte Pendirian.
Sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor : 25 Tahun 1992, bersama ini kami
lampirkan sebagai berikut :

1. 2 (dua) rangkap Permohonan Pendirian Anggaran Dasar asli bermaterai Rp. 6.000,-
2. 2 (dua) rangkap Berita Acara Pendirian Koperasi.
3. 2 (dua) rangkap Susunan Pengurus dan Badan Pengawas Koperasi.
4. 2 (dua) rangkap Surat Pernyataan Setoran Modal Koperasi.
5. 2 (dua) rangkap Daftar Hadir Pembentukan.
6. 2 (dua) rangkap Program Kerja Koperasi Tiga Tahun.
7. 2 (dua) rangkap photo copy KTP seluruh anggota rapat yang hadir saat pembentukan koperasi.
8. 2 (dua) rangkap Surat Keterangan Domisili Koperasi.
9. 2 (dua) rangkap Surat Pernyataan tidak memiliki hubungan saudara.
10. 2 (dua) rangkap photo copy bukti slip setoran modal koperasi ke bank.
11. 2 (dua) rangkap surat pernyataan pendirian koperasi.

Atas Bantuan dan kerjasam yang baik diucapkan terima kasih.

PENGURUS KOPERASI JASA

CITRA MULYA RAFFLESIA

Ketua Sekretaris

( Ir. H. DAYATRI ) ( Drs. R. ARNOLD CHANIAGO )