Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR


Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. HP :
Merk Hp :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :


1. Smartphone pribadi yang saya miliki (Rusak/Hilang/ Tertinggal)
2. Tidak dapat melakukan presensi pada :
Tanggal/bulan/tahun Waktu Paraf atasan
Jam Datang
Jam Pulang

3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 2022
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Ruangan

Materai
10.000

Nama PNS Nama PNS


NIP. NIP.

Menyetujui,
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

dr. Oki Kurniawan, M.Kes


197103142002121002
PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
No. HP :
Merk Hp :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :


1. Lupa melakukan presensi (datang/ pulang) pada :
Tanggal/bulan/tahun Waktu Paraf atasan
Jam Datang
Jam Pulang

2. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.


Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 2022
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Nama PNS Nama PNS


NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai