Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
KECAMATAN CIPEUNDEUY
Jl.Cipeundeuy Rajamandala No. 104 Telp. (022) 6970210 Kode Pos 40558
Email pkmcipeundeuy@yahoo.com.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang Bertandatangan di Bawah Ini :


Nama :
NIP :
Memberikan tugas dan wewenang kepada :
Nama :
Nip :
Jabatan : Perawat/Bidan
Hari/Tanggal :
Untuk Melaksanakan Tugas : POSKESDES
Di :
Dengan ketentuan :
1. Memberikan terapi sesuai dengan simtom
2. Pasien hipertensi dan diabetes melitus rujuk ke puskesmas

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan
dapat di pertanggung jawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Mengetahui Cipeundeuy,............................
Kepala Puskesmas Pemberi Delegasi
Cipeundeuy

Odih SKM
Nip 196809081989031008

Anda mungkin juga menyukai