20

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPEAWATAN

Nama siswa : Wirdawati

NISN : 0024553439

Kelas : XI Keperawatan

Lahan praktik : Klinik Pratama Kasih Ibu

DATA KLINIK PASIEN

No. Registrasi :

Ruangan : Umum

Tanggal/jam :

Diangnosa Medis :

1. IDENTITAS PASIEN
a. Biodata pasien
Nama : An. S
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan :-
Alamat : jl.Langgam

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 25 tahun
 21

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan px : Ibu pasien
Alamat : Jl. Langgam

2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

Ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya tinggi sudah dari

malam disertai muntah dan An. S mengatakan dia merasakan pusing.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu pasien mengatakan suhu tubuh anaknya tinggi dan An.S

mengatakan dia merasakan pusing.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan anaknya pernah mengalami suhu tubuh

seperti ini.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengatakan keluarganya perna mengalaminya.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

1. Pola Nutrisi
a) Makan
Frekuensi 3-4x sehari 1-2 x sehari

Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur,lauk

Porsi 1 mangkok ½ mangkok

 22

Cara Makan sendiri Dibantu

Keluhan Tidak ada Tidak nafsu
b) Minum
Frekuensi 7-8 gelas/hari 4-5 gelas/hari
Jenis Air putih, susu Air putih,susu
Keluhan Tidak ada Tidak mau minum

2. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi 1-2 xsehari 1x sehari

Konsisten Lembek Lembek

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Cara Dibantu Dibantu

Keluhan Tidak ada Tidak ada

b) BAK
Frekuensi 4-6 x/hri 2-3 x/hari

Warna Bening Kuning

Bau Khas Khas

Cara Sendiri Dibantu

Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Istirahat
a) Malam 7-8 jam 5-6 jam
b) Siang 1-2 Jam ½ -1 jam

4. Personal hygine
a) mandi
frekuesi 2-3 x/hari Tidak mandi

cara Dibantu -
 23

b) gosok gigi
frekuensi 2-3 x/hari 1x/hari
cara Sendiri Dibantu
c) keramas
frekuensi Setiap hari Tidak keramas

cara Dibantu -

d) ganti pakaian
frekuensi 3-4 x/hari 2x/hari

cara Dibantu dibantu

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status emosi
Anak anak belum bisa mengontrol emosi, tapi An.S bisa dilarang
jika itu tidak baik untuk dirinya.
b. Konsep diri
Body image :
Self ideal :
Self ekstream :
Identity :
c. Interaksi social
Ibu pasien mengatakan anaknya mudah berbaur dan berteman
dengan teman seusianya.
d. Spiritual
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya selalu diajarkan untuk
mengerrjakan kewajibannya sebagai seorang muslim.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum

Kesadaran : Componmentis
 24

Penampilan : Lemas dan pucat

TTV : T : tidak dilakukan pemeriksaan
N : 80
R : 24
S : 39 derajat celcius
b. Pemeriksaan kepala
Kulit kepala : Rambut pasien terlihat baik,warna hitam,
tidak terjadi kerontokan.
Mata : Skelera dan konjungtiva tampak merah.
Hidung : Terlihat bersih, tidak da serumen.
Mulut : Mukosa bibir tampak pucat kebersihan
mulut cukup bersih.
Telinga : Noal dan tidak ada serrumen.

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen normal
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran limfa
Perkusi : Tidak ada kembung
Auskultasi : paristaltik usus normal

d. Dada

jantung : Tidak terdengar suara jantung

tambahan,irama dan frekuensi jantung
normal.

Paru : Dada simetris, tidak ada suara ronchy

e. Genetelia : Tidak dilakukan pemeriksaan

f. Kulit : Kulit teraba panas
 25

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil Nilai normal

pemeriksaan
Hb
Luekosit
Trombosit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. TERAPI dan PENATALAKSAAN yang DIBERIKAN

 Subproris
 Pct syr 3x1
 Vit c 2x1
 Oralit 2x1

8. ANALISA DATA
 26

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Prores inflamasi Febris
Ibu pasien mengatakan kuman
suhu tubuh anaknya tinggi.
Do:
- kulit pasien teraba panas
- TTV T : tidak dilakukan
N : 80
R : 24
S : 39

2. Ds: Pola istirahat Gangguan pola

Ibu pasien mengatakan kurang efektif istirahat
anaknya rewel dan susah berrhubungan
tidur dengan kurang
Do: tidur
Pasien tampak lemas dan
mata merah
3 Ds: Intek yang Potensial
Ibu pasien mengatakaaan kurang terjadinya
anak susah makan dan jika gangguan
sudah makan akan kebutuhan
memuntahkannya lagi nutrisi
Do:
Terlihat pucat dan lemas

9. PANTWAY
 27

Bakteri, virus dan bakteri

Masuk dalam tubuh

Difagositosis oleh leukosit

Mal absorbsi pada saluran cerna

Hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh gangguan pola tidur

Demam ( febris )

muntah

anoreksia

nutrrisi tidak adekuat

gangguan pemenuhan kebutuhan nurisi

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Febris berhubungan dengan proses inflamasi kuman
2) Gangguan pola istirahat berhubungan dengan kurangnya tidur
3) Potensial terjadinya gangguan kebutuhan nutrisi berhubingan
dengan intake yang kurang