1. PENGKAJIAN Hari/tanggal : Kamis, 25 Maret 2021 Jam : 10:00 WIB a. Identitas Klien Nama Pasien : Ny. Y Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD Alamat : Wonosroyo, watumalang, wonosobo Diagnosa Medis : Arthritis Gout b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. A Umur : 38 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SMP Alamat : Wonosroyo, Watumalang, Wonosobo Hub. dengan klien : Anak c. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri sendi pada kaki 2) Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan nyeri R: sendi pada kaki, Q: nyeri terasa linu/ ngilu. Klien tampak cemas dan menunjukan area nyerinya di persendian kaki bagian bawah, T: durasi nyeri? nyeri terasa sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, kemudian dicek kadar asam uratnya dengan hasil 9 mg/dl kemudian diberi obat dari dokter allopurinol lalu 4 bulan kemudian di cek kadar asam uratnya turun menjadi 7 mg/dl. P: Nyeri hilang timbul dan bertambah parah jika beraktivitas semakin terasa, nyeri berkurang jika beristirahat dan diberi obat oles hangat, apa yang telah dilakukan oleh pasien/keluarga untuk menurunkan nyeri? S: seberapa mengganggu nyeri yang diderita pada pemenuhan ADL? skala nyeri 5 dari 10, klien berharap nyerinya cepat sembuh agar bisa beraktivitas secara normal P: QRST
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit bawaan. Penyakit kronis gout artritis? Sejak kapan menderita GA? Dalam 1 tahun terakhir sudah kambuh berapa kali? 4) Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan Klien mengatakan ibunya mempunyai penyakit jantung dan ayahnya mempunyai penyakit asma. d. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Baik. 2) Tingkat Kesadaran Composmentis kualitatif, kuantitatif? GCS: 15 3) Penampilan Bersih. 4) Tanda-Tanda Vital (1.) Tekanan Darah : 160/100 mmHg (2.) Nadi : 82 ×/menit (3.) Pernapasan : 20 ×/menit (4.) Suhu : 36,2° C (5.) Saturasi oksigen : >95 % 5) Pemeriksaan Head to Toe (1.) Kepala (a.) Bentuk : Mesosepal, tidak ada lesi (b.) Warna :Sebagian besar putih karena beruban (c.) Kebersihan : Bersih (d.) Kerontokan : Ya (e.) Keluhan : Tidak (f.) Palpasi : benjolan? (2.) Mata (a.) Bentuk : Simetris (b.) Konjungtiva : Ananemis (c.) Sklera : Anikterik (d.) Penglihatan : Kabur (e.) Palpasi : pembesaran bola mata / tidak, nyeri tekan? (f.) Keluhan : (3.) Hidung (a.) Bentuk : Simetris (b.) Sumbatan : Tidak (c.) Penciuman : Normal (4.) Mulut dan Tenggorokan (a.) Kebersihan : Bersih (b.) Mukosa : Lembab (c.) Somatitis : Tidak (d.) Gigi : Tidak Caries tanggal berapa? (e.) Peradangan : Tidak (f.) Kesulitan mengunyah : Tidak (g.) Kesulitan Menelan : Tidak (5.) Telinga (a.) Kebersihan : Bersih (b.) Peradangan : Tidak (c.) Pendengaran : Normal (6.) Leher (a.) Pembesaran tiroid : Tidak (7.) Dada (a.) Bentuk dada : Normal, Simetris (b.) Retraksi : Tidak (c.) Wheezing : Tidak (d.) Ronchi : Tidak (e.) Suara tambahan : Tidak (f.) Ictus Cordis : Tidak terlihat (8.) Abdomen (a.) Bentuk : Datar (b.) Nyeri Tekan : Tidak (c.) Kembung : Tidak (d.) Bising Usus : 11x/menit (9.) Genetalia (a.) Kebersihan : Bersih (b.) Hemoroid : Tidak (c.) Hernia : Tidak (10.) Ekstremitas (a.) Kekuatan Otot : 5 5 4 4 (b.) Postur Tubuh : Tegap (c.) Rentang Gerak : Terbatas ektremitas bawah, gerakan ROM apa yang pasien terbatas? Gangguan fleksi lutut kiri. (d.) Deformitas : Tidak dipastikan ada benjolan tophus yang menyebabkan deformitas? (e.) Tremor : Tidak (f.) Edema Kaki : Edema dimana? (g.) Alat bantu : Kruk (h.) Warna kulit area persendian: kemarahan ? (11.) Integumen (a.) Kebersihan : Bersih (b.) Warna : Sawo matang (c.) Hiperpigmentasi : Tidak (d.) Kelembaban : Tidak (e.) Kelainan : Tidak 6) Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan. kadar asam uratnya 7 mg/dl. e. Pengkajian Psikososial dan Spiritual 1) Psikososial a) Hubungan dengan orang lain di lingkungan rumah : Baik dan mampu berinteraksi, mampu bekerja sama b) Hubungan dengan orang lain di luar lingkungan rumah : Baik, dan mampu berinteraksi, mampu bekerja sama c) Kebiasaan lansia berinteraksi ke lingkungan rumah lainnya: sering d) Stabilitas emosi : Stabil. Kemampuan sosialisasi klien cukup baik, toleran dan terbuka terhadap kelebihan dan kekurangan sesama. Klien merupakan figur yang baik dan ceria. Ketika ditanya punya pikiran atau masalah apa, klien menjawab tidak punya masalah apa-apa. Klien mengatakan merasa tenang ketika bersosialisasi bersama dengan tetangga. 2) Emosional a) Pertanyaan Tahap I (1.) Apakah klien mengalami sukar tidur? Pasien mengatakan tidak mengalami sukar tidur. (2.) Apakah klien sering merasa gelisah? Pasien tidak tampak gelisah. (3.) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak (4.) Apakah klien sering was-was atau khawatir? Pasien tampak tenang, tidak was-was. b) Pertanyaan Tahap II (1.) Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan? Pasien tidak mempunyai keluhan selain nyeri yang sedang dirasakan. (2.) Ada masalah atau banyak pikiran? Pasien mengatakan tidak banyak pikiran. (3.) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Pasien tampak tidak ada masalah dengan keluarga lain. (4.) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tidur. (5.) Cenderung mengurung diri? Pasien tampak terbuka, tidak mengurung diri dan ramah dengan mahasiswa. Klien mengatakan bahagia selama berada di lingkungan rumah karena teman-temannya yang menerimanya dan selalu terbuka satu sama lain, klien mengatakan tidak ada masalah selama berinteraksi dengan tetangga. 3) Spiritual Pasien mengatakan biasa mengikuti kegiatan keagamaan dari seperti pengajian, klien juga melaksanakan sholat 5 waktu.
f. Pengkajian Fungsional Klien
1) Indeks Katz Indeks Keterangan A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi B Kemandirian dalam semua hal kecuali dari satu fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-lain. Tergantung pada sedikitnya dua fungsi,
tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F 2) Indeks Bartel No Kriteria B M Keterangan 1 Makan. 5 10 Makan: Frekuensi: 3 × sehari. Jumlah: 1 porsi. Jenis: nasi, tempe, ikan, sayur. Minum: Frekuensi: 8 gelas sehari. Jumlah: 1 gelas belimbing. Jenis: air bening, teh. 2 Berpindah 5 – 10 15 dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya. 3 Personal 0 5 Frekuensi: 2 – 3 × sehari. hygiene (cuci muka, menyisir rambut dan gosok gigi). 4 Keluar- 5 10 masuk toilet (cuci pakaian, menyeka tubuh atau menyiram). 5 Mandi. 0 5 Frekuensi: 2 – 3 × sehari. 6 Jalan di 10 15 permukaan datar. 7 Naik/turun 5 10 tangga. 8 Mengenaka 5 10 n pakaian. 9 Kontrol 5 10 bowel. 10 Kontrol 5 10 bladder. Jumlah 100 Keterangan: B = dengan bantuan; M = mandiri. Interpretasi: mandiri g. Pengkajian Status Mental Gerontik 1) SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) No. Benar Salah Pertanyaan 1 Tanggal berapa hari ini? 2 Hari apa sekarang? 3 Apa nama tempat ini? 4 Di mana alamat Anda? 5 Berapa umur Anda? 6 Kapan Anda lahir? 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 9 Sebutkan nama ibu! 10 Kurangi 3 dari 20 terus-menerus secara menurun. Skor Total: 10 (fungsi intelektual utuh) 2) MMSE (Mini-Mental State Examination) No. Aspek Kognitif A B Kriteria 1 Orientasi 5 5 Menyebut dengan benar: a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. Hari e. Bulan 5 5 Di mana sekarang kita berada? a. Negara b. Propinsi c. Kota d. Desa e. RT/RW/nomor rumah 2 Registrasi 3 3 Meminta klien untuk menyebut tiga nama objek (oleh pemeriksa) satu detik untuk mengatakan masing- masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi: a. Lukisan b. Meja c. Kursi 3 Perhatian & Kalkulasi 5 5 Meminta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat: a. 93 b. 86 c. 79 d. 72 e. 65 4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebut kembali tiga benda yang disebut sebelumnya. 5 Bahasa 9 7 Tunjukkan kepada klien dua benda dan minta klien untuk menyebutkan namanya: a. Asbak b. Taplak Meja 1 Meminta klien untuk mengulang kata: ‘tak ada’, ‘jika’, ‘dan’, ‘atau’, ‘tetapi’ 3 Meminta klien untuk mengambil kertas di tangan, melipatnya menjadi dua kemudian menaruhnya di lantai. 1 Meminta klien untuk menutup mata. 2 Meminta klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar: a. Menulis satu kalimat b. Menyalin gambar Skor Total: 35 (> 23: aspek kognitif dari fungsi mental baik). Keterangan: A = nilai maksimal; B = nilai klien.
ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi
Nyeri akut Agen cedera biologis Data Subjektif: Pasien mengatakan nyeri sendi pada kaki bagian persendian bawah Pasien mengatakan nyeri bertambah parah jika beraktivitas, akan berkurang jika beristirahat Data Objektif: Pasien tampak berjalan menggunakan kruk Pengkajian PQRST: P:asam urat pasien diatas normal 7mg/dl, nyeri hilang timbul dan bertambah parah jika beraktivitas semakin terasa, nyeri berkurang jika beristirahat dan diberi obat oles hangat. Q: nyeri terasa linu/ngilu R: pada area persendian bawah S: skala nyeri 5 T: nyeri hilang timbul sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu TTV Pasien: TD: 160 mmHg N: 82 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,2oC SpO2: >95% Pasien tampak cemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/ No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal
Senin, 17 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400):
April 2022 keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah tingkat nyeri a.Lakukan pengkajian nyeri (2102) pada pasien teratasi komprehensif yang meliputi (meningkat) dengan K.H: lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, Indikator Awal Akhir kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor pencetus. Nyeri 3 5 dilaporkan b.Dukung istirahat/tidur yang menurun adekuat.
Tekanan darah 3 5 c.Berikan informasi mengenai
menurun nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan Keterangan: dirasakan dan antisipasi dari ketidak nyamanan akibat 1: berat prosedur. 2: cukup berat d.Observasi adanya petunjuk 3: sedang non verbal mengenai ketidak nyamanan terutama pada 4: ringan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif 5: tidak ada e.Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum Kontrol nyeri (1605) teratasi (secara nyeri semakin bertambah Indikatormenunjukan)dengan konsisten Awal Akhir kriteria hasil : f.Kolaborasi pemberian obat Mengenali 3 5 analgesik kapan nyeri terjadi Terapi Latihan: Mobilitas Sendi (0224): Melaporkan 3 5 nyeri yang a.Tentukan batasan terkontrol pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi sendi Ket: b.Jelaskan pada pasien dan 1: tidak pernah menunjukan keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi 2: jarang menunjukkan c.Monitor lokasi dan 3: kadang-kadang menunjukan kecenderungan adanya nyeri dan ketidaknyamanan 4: sering menunjukan selama pergerakan/aktivitas 5: secara konsisten menunjukan nyeri d.Bantu pasien mendapatkan Efek yang mengganggu (2101) teratasi posiis tubuh yang optimal (tidak ada) dengan K.H: untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif Indikator Awal Akhir e. Dukung latihan ROM Ketidaknyamanan 3 5 aktif,sesuai jadwal yang teratur dan terencana Gangguan 3 5 pergerakan fisik f. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan Gangguan aktivitas 3 5 bantuan,sesuai indikasi fisik g. Instruksikanpasien/keluarga Ket: cara melakukan latihan ROM pasif, ROM dengan bantuan 1:berat atau ROM aktif 2:cukup berat h. Sediakan dukungan positif 3:sedang dalam melakukan latihan sendi 4:ringan