ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN SEPSIS PADA BY.NY.

R
DI RSUD TENRIAWARU BONE

Tanggal pengkajian : 09/1/2020 jam 10:00

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : By. ny. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl/jam lahir : 02/1/2020 jam 16.30
No.register : 034710
Identitas orang tua
Nama ibu : NY.R Nama ayah : Tn. R
Umur : 27 Thn Umur : 28 THn
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Watampone
2. Keluhan utama
Bayi baru lahir kurang bulan sesuai masa kehamilan 33 minggu laki-lak,
berat badan 2320 panjang badan 47 dengan A/S 7/9, pernapasan cepat, ada
NCH, ada retraksi dan merintih
3. Keluhan sekarang
Bayi berumur 7 hari post pemasangan CPAP selama 5 hari dan WSD
selama 3 hari, pola napas masih belum teratur tanpa NCH dan retraksi, suhu
masih naik turun, pada balace cairan masih terkesan poli uri
4. Riwayat perinatal
a. Riwayat kehamilan ibu
Ibu ANC teratur selama kehamilan, pada usia 22 minggu ada keputihan
tanpa bau atau gatal, ibu mengkonsumsi heparin selama hamil atas
instruksi dokter,makan minum biasa.
b. Riwayat persalinan
Bayi lahir dengan secio sesaria atas indikasi KPD sudah pematangan
paru sebelumnya A/S 7/9 BB 2320gram PB 47cm LK 32cm bayi
merintih IMD tidak dilakukan, RR cepat , NCH +, retraksi minimal,
penghisapan lendir dan rangsang tartil dilakukan, masage jantung di
lakukan, injeksi neo K dan garamicin tetes mata di berikan.
c. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : Suhu: 36,6‘C- 37,7‘C RR: 67-70 x/menit HR: 129-
140 x/menit saturasi: 97%-98%
Kepala : Ubun-ubun datar terbuka, tidak ada kaput, tidak ada
cepal hematom
Muka : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada stabismus
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan, sianosis tidak
Hidung : Tidak ada NCH
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Simetris, retraksi tidak ada, post pemasangan WSD di
dada sebelah kiri jahitan kering
Tali pusat : Tali pusat kering post pemasangan infus umbilikal
Punggung : Tidak ada spina bifida
Genetalia : Laki-laki tertis +/+ miksi sudah
Eksteremitas : Akral dingin, udeme tidak, CRT 2”, sianosis tidak
Anus : Ada , meco sudah
Kulit : Ikterik samar
d. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium tanggal 9/1/20
Ureum : 25 kretinin : 0,76
SGOT : 38 SGPT : 17
Darah rutin : Hb/HT/ERI/leko/trombo/itratio/ CRP
14/42/3,98/27,800/219,000/0,09/positif
b. Hasil kultur yang di ambil tanggal 9/1/20 keluar tanggal 13/11/20:
tidak ada pertumbuhan bakteri tapi ada pertumbuhan koloni jamur
c. Hasil rongen tanggal 5/1/20 : ada kantung udara di paru sebelah kiri
kesan pnemothorak
d. Diagnosa medis : NKB-SMK dengan suspek sepsis dan riwayat
pneumothorak paru kiri
e. Therapi:
Infus N5 + KCL 1ml + ca glokonas 2ml = 12 ml / jam
AB meronem 2x 90 mg (sebelumnya lapixim 2 x 120 mg)
Tempra drop jika panas lebih dari 38’C
Urdafac puyer 3x 25mg
Oksigen ½ - 1 liter nasal
Minum asi 8x 4 cc / OGT
f. Balance cairan : urine per jam 3,6 cc/jam intake 276 cc/ 24 jam out
put 185 cc/ 24 jam balance (+) 28 kesan poli uri
B. ANALISA DATA

1 DS : - Pola napas belum efektif

DO: RR 67-70 x/menit
NCH (-) retraksi (-) sianosis (-)
Terpasang oksigen ½ - 1 liter nasal

2 DS: - Ketidak seimbangan cairan dan

DO : intake 276 ml/ 24 jam elektrolit
Output 185 ml/24 jam
IWL 69 ml/ 24 jam
Balace + 28 ml
Urine perjam 3,6 ml/jam
Kesan poli uri
Edema tadak ada
Terpasang infus N5 + KCL + ca glukonas
= 12 ml/ jam
Minum asi 8 x 4 ml / OGT

3 DS: - Resiko infeksi tambahan

DO: terpasang infus di tangan kanan,
jalan lancar, bengkak tidak
Post pemasangan WSD di dada sebelah
kiri jahitan kering
Post pemasangan CPAP selama 5 hari
Post pemasangan infus umbilikal selama
5 hari talipusat kering tanda infeksi tidak
ada
Terpasang OGT tertutup
Th/AB meronem 2x 90 mg (sebelumnya
lapixim 2x 120 mg)
C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif
Tujuan:
Dalam waktu 1 x 24 jam pola napas membaik
Kreteria hasil :
RR 40 – 60 x permenit
Tidak NCH tidak retraksi tidak sianosis
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
a. Kaji pola napas
b. Kaji tanda-tanda vital dan tanda-tanda sianosis pada bibir dan kuku
c. Berokan posisi semi fowler
d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Tujuan :
Kebutuhan cairan dan elektrolit pasien terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam
Kreteria hasil :
Balance cairan seimbang, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, tidak udema,
tanda-tanda vital normal, diuresis 1-2 ml/ jam
Rencana tindakan:
a. Observasi tanda-tanda vital tiap jam
b. Menberikan cairan IV sesuai instruksi dokter dan awasi pemberianya
c. Hitung intake output dan balance cairan per 24 jam
d. Hitung urine perjam
e. Kaji tanda-tanda dehidrasi dan udema pada ekstremitas
f. Berikan minum sesuai instruksi dokter
3. Resiko infeksi tambahan
Tujuan :
Selama perawatan di harapkan pasien tidak mendapatkan infeksi lain dan
tidak menularkan pada pasien lain
 Kreteria hasil :
Tanda-tanda vital normal, tidak di temukan tanda-tanda infeksi
Rencana tindakan :
a. Isolasi pasien dan batasi jumlah pengunjung
b. Cuci tangan dengan anti septik sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
c. Minimalisasi tindakan invasif
d. Pertahankan sterilisasi selama tindakan
e. Kolaborasi dalam pemberian dan pengantian anti biotika dengan DPJP
f. Observasi tanda-tanda vital tiap jam
g. Observasi tanda-tanda infeksi pada tempat terpasangnya alat-alat
kesehatan

D. EVALUASI
1. Masalah keperawatan nomer 1
Tanggal 10/12/12
S : -
O : TTV suhu: 36,3- 37,3’C RR: 40 – 60 x/ menit HR: 120 – 150 x/
menit
Saturasi 95 – 99 % NCH tidak retraksi tidak sianosis tidak
Oksigen stop, therapi lain-lain tetap lanjut
A : Masalah teratasi
P : Intervensi 1 2 3 di lanjutkan
2. Masalah keperawatan nomer 2
Tanggal 10/12/12
S : -
O : Intake per 24 jam 297 ml
Output 192 ml/ 24 jam
IWL 60 ml
Balance negatif 5ml
Urine perjam 4 ml
 TTV : Suhu: 36,3- 37,3’C RR: 40 – 60 x/ menit HR: 120 – 150 x/
menit, Saturasi 95 – 99 %
Udema tidak, tanda-tanda dehidrasi tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Masalah Keperawatan Nomer 3
Tanggal 10/12/12
S : -
O : Hasil kultur tgl 9/12/12 tidak ada pertumbuhan bakteri tapi ada
pertumbuhan koloni jamur
Anti biotika di ganti tanggal 9/12/12 dari lapixim 2x120mg jadi
meronem 3x90mg
TTV : Suhu: 36,3 - 37,3’C RR: 40 – 60 x/ menit HR: 120 – 150 x/
menit, Saturasi 95 – 99 %
Tanda-tanda infeksi tidak di temukan pada bekas pemasangan infus
umbilikal, pemasangan WSD, dan pemasangan OGT
A : Masalah terjadi pada pertumbuhan jamur dalam darah
P : Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan pemberian therapi
lainya
4. Evaluasi seluruh masalah
Tanggal 15/12/12
S : -
O : Ku perbaikan, aktif, menangis kuat, BAB/BAK lancar minum asi on
demant, atau menete langsung, anti biotika stop, stoper telah di aff
A : Semua masalah perawatan teratasi
P : Rencana pulang tanggal 16/12/12