PENGKAJIAN POST NATAL

Nama Mahassiswa : Bella Alvianita

Tanggal : 6 Juni 2018

Jam : 19.00 WIB

Ruangan/RS : Rumah Sakit Permata Medika Semarang

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S. R
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Swasta
Status Obstetrik : G2 P1 A0

No Tipe BB Keadaan Bayi waktu Komplikasi Umur

Persalinan Lahir lahir Nifas
1. Spontan 2900 gr Sehat Normal 40 minggu

2. Spontan 2650 gr Bayi menangis, tidak Normal 39 minggu

ada cacat, terdapat 2 hari
reflek cahaya , Anus
berlubang,
PBL : 49cm
LK : 32cm
LD: 32,5cm
Lila: 10cm
As: 8’ 9’ 10
Jenis kelamin :
perempuan
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan hamil 39 minggu 2 Hari, dengan kencang- kencang sejak pukul
04.00 WIB, impartu kala II
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan perutnya kencang-kencang sejak dirumah dan pukul 18.00 dibawa
ke rumah sakit menggunakan mobil pribadi.status obstetri G2P1A0 umur kehamilan
39 minngu 2 hari, klien pernah periksa kehamilan 5x dipuskesmas dan mendapat
imunisasi TT 2x. Kehamilan ke 2 klien merupakan kehamilan resiko tinggi usia dan
primi skundi.
D. Riwayat Kehamilan
Klien pernah melahirkan anak pertama pada usia 22 tahun dan tidak ada masalah, dan
belum pernah di operasi/di rawat di rumah sakit sebelumnya.
E. Riwayat Menstruasi
Menarche umur : 12 tahun
Siklus menstruasi : 30 hari
Lama menstruasi : 6 hari
F. Riwayat KB
Jenis KB : KB suntik 3 bulan
Lama KB : 10 tahun
Berhenti KB : 3 tahun yang lalu
G. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1. Tanda Vital :
TD : 110/90 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
Suhu : 37 ◦C,
2. Keadaan Umum : Composmentis
3. Kulit, kuku : Tidak ada masalah, tidak terlalu kering, kuku berkilau
4. Kepala, leher : Tidak ada bekas jahitan, rambut hitam panjang
bergelombang, tidak ada luka, leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan limfe

5. Thorak, payudara : Tidak ada masalah, payudara tidak ada benjolan, tidak tamak
bengkak, dan payudara simetris
 6. Abdomen, linea nigrae, tinggi fundus uteri, kekuatan kontraksi, diastasis rectum
abdominalis :
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang, linea nigra (+)
Palpasi leopold : I Bokong, II Punggung, III kepala IV Divorjan
TFU : 29cm
TBJ : 2790gr
Auskultasi : DJJ 142x/menit
Tinggi fundur uterus : 2 jari di atas umbilikus, kontraksi baik, posisi di tengah
sejajar dengan umbilikus.
Diastasis rectum abdominalis : terpisah 2
7. Perineal :
a. Kebersihan, keutuhan : Terlihat bersih dan utuh
b. Tanda REEDA
R : Kemerahan : tidak
E : Edema : tidak
E : Echimosis : tidak
D : Discharge : tidak
A : Approximate : tidak
c. Lochea
- Jumlah : 75 cc
- Warna : Merah konsistensi, encer
- Jenis lochea : Lochea Rubra
d. Hemoroid : tidak
8. Ekstremitas
a. Varises : tidak ada tanda-tanda varises
b. Tanda Homan : (-) negatif
H. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Baik
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu : 3 kali, jenis nasi, sayur dan lauk, jumlah 1 piring
Nafsu makan : Baik
3. Cairan
Asupan cairan : Air putih
 4. Eliminasi
BAK pertama setelah persalinan : 4 kali dalam sehari
BAB pertama setelah persalinan :1 kali dalam sehari
5. Kenyamanan : Klien mengatakan merasa nyaman
I. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,9
HbsAg : (-)
HIV : (-)
Protein urin : (-)
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

1. Terapi Medikasi
NO TANGGAL & WAKTU

NAMA OBAT

INDIKASI
07 Juni 2018 08 Juni 2018

DOSIS

malam

malam
Siang

siang
Pagi

pagi
Jenis : per injeksi
1 Ceftriaxone 2x 1 gr Termasuk √ √ - √ √ -
dalam
kelas
antibiotik
bernama
cephalosp
orinyang
bekerja
untuk
menghenti
kanpertum
buhan
bakteri.
2 Ketorolac 3x30 mg Golongan √ √ √ √ √ √
obat
nonsterodi
al anti-
inflammat
ory drug
(NSAID)
yang
bekerja
memblok
produksi
 substansi
alam
tubuh
yang
menyebab
kan
inflamasi.
Efeknya
menguran
gi
bengkak,
nyeri, atau
demam

2. Tanda-Tanda Vital
NO Jenis Tanggal & Waktu pemerikaan
pemeriksaan 07 Juni 2018 08 Juni 2018
pagi siang malam pagi siang malam
1. Tekanan 125/80 110/70 120/70 110/70 110/80 -
darah
2. Suhu 36,6 37,2 36,5 36,7 35,5 -
3. Nadi 90 92 87 90 88 -
4. RR 22x 24x 20 20 22 -

II. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1. DS: Klien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri Akut
di bagian perinuim
DO: P : Jahitan di perinium
Q: Nyeri seperti tertusuk
R: Perinium
S: skala 7
T: Hilang timbul
2. DS: Klien mengatakan takut Trauma jaringan Resiko infeksi
terjadi infeksi dan atau kerusakan
 DO:klien terlihat bingung kulit
dan takut
3. DS: Klien mengatakan takut Infeksi/ Ansietas
jika jahitannya lepas dan kontaminan
terkena infeksi, klien juga intrapersonal
takut untuk BAB
DO: wajah terlihat gelisah
dan bingung

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko infeksi berhubunan dengan trauma jaringan dan atau kelusakan kulit
3. Ansietas berhubungan dengan infeksi/kontaminan intrapersonal

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa NOC NIC TTD
Keperawata
n
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain Manajement Bella
berhubunga keperawatan selama 2x24 jam a.Lakukan pengkajian
n dengan diharapkan nyeri dapat teratasi nyeri secara
trauma dengan kriteia hasil : komprehensif termasuk
proses 1. Mampu mengontrol lokasi, karakteristik,
kelahiran nyeri durasi, frekuensi, kualitas
2. Melaporkan bahwa dan faktor presipitasi
nyeri berkurang dengan b. Observasi reaksi non
menggunakan verbal dari
manajemen nyeri ketidaknyamanan
3. Mampu mengenali c. Gunakan teknik
nyeri terapeutik untuk
4. Mengatakan rasa mengetahui pengalaman
nyaman setelah nyeri nyeri pasien
berkurang d.Pilih dan lakukan
 penanganan nyeri

2. Resiko Setelah dilakukan tindakan a. Pantau suhu dan nadi Bella

infeksi keperawatan selama 2x24 jam dengan rutin dan
berhubunga diharapkan ansietas dapat sesuai indikasi ; catat
n dengan teratasi dengan kriteia hasil : tanda-tanda
trauma 1. mendemonstrasikan menggigil, anoreksia
jaringan tehnik-tehnik untuk atau malaise.
dan atau menurunkan risiko/ b. Kaji lokasi dan
kerusakan meningkatkan kontraktilitis uterus ;
kulit penyembuhan perhatikan perubahan
2. menunjukan luka yang involusional atau
bebas dari drainase adanya nyeri tekan
purulen dan bebas dari uterus ekstrem.Catat
infeksi jumlah dan bau rabas
3. tidak febris lokhial atau
4. mempunyai aliran perubahan pada
lokhial dan karakter kemajuan normal dari
normal. rubra menjadi serosa.
c. Evaluasi kondisi
putting, perhatikan
adanya pecah-pecah,
kemerahan atau nyeri
tekan.
d. Anjurkan
pemeriksaan rutin
payudara. Tinjau
perawatan yang tepat
dan tehnik pemberian
makan bayi. (rujuk
pada DK : Nyeri
(akut)/ketidaknyaman
 an).
e. Inspeksi sisi
perbaikan episiotomy
setiap 8 jam.
Perhatikan nyeri tekan
berlebihan,
kemerahan, eksudat
purulen, edema,
sekatan pada garis
sutura (kehilangan
perlekatan), atau
adanya laserasi.
f. Perhatikan
frekuensi/jumlah
berkemih.
g. Kaji terhadap tanda-
tanda infeksi saluran
kemih (ISK) atau
sisitis (mis :
peningkatan frekiensi,
doronganatau disuria).
h. Catat warna dan
tampilan urin,
hematuria yang
terlihat, dan adanya
nyeri suprapubis.
i. Anjurkan perawatan
perineal, dengan
menggunakan botol
atau rendam duduk 3
sampai 4 kali sehari
atau setelah
berkemih/defekasi.
 Anjurkan klien mandi
setiap hari ganti
pembalut perineal
sedikitnya setiap 4
jam dari depan ke
belakang.
j. Anjurkan dan
gunakan tehnik
mencuci tangan
cermat dan
pembuangan
pembalut yang kotor,
pembalut perineal dan
linen terkontaminasi
dengan tepat.
k. Kaji status nutrisi
klien. Perhatikan
tampilan rambut,
kuku, kulit, dan
sebagainya. Catat
berat badan
kehamilan dan
penambahan berat
badan prenatal.
l. Berikan informasi
tentang makanan
pilihan tinggi protein,
vitamin C, dan zat
besi.
m. Anjurkan klien untuk
meningkatkan
masukan cairan
sampai 2000 ml/hari.
 n. Tingkatkan tidur dan
istitahat.

3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Ansietas Reduction Bella

berhubunga keperawatan selama 2x24 jam a. Gunakan
n dengan diharapkan ansietas dapat pendekatan yang
infeksi/ teratasi dengan kriteia hasil : menenangkan
kontaminan a. Klien mampu b. Nyatakan dengan
intraperson mengidentifikasi dan jelas harapan
al mengungkapkan gejala terhadap pelaku
cemas pasien
b. Klien mampu c. Temani pasien
mengontrol cemas untuk
c. Vital sign dalam batas memberikan
normal keamanan dan
d. Postur tubuh ekpresi mengurangi takut
wajah bahasa tubuh d. Dorong keluarga
dan tingkat aktivitas untuk menemani
menunjukkan e. Identifikasikan
berkurangnya tingkat kecemasan
kecemasan. f. Intruksikan klien
menggunakan
teknik relaksasi
e. Berikan obat
untuk mengurangi
kecemasan

V. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI & DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
TANGGAL PASIEN
PUKUL
1. Kamis DX I
07 juni 2018
08.00 Melakukan pengkajian DO: Bella
nyeri terhadap klien P : Jahitan di
perinium
Q:Nyeri seperti
tertusuk
R: Perinium
S: skala 6
T:Hilang
timbul
DS:
Klien sudah
tidak terlalu
kesakitan

09.00 Kaji vital sign klien DO:

TD: 125/80
S: 36,6◦C
RR: 22x/menit
Nadi:90x/meni
t
DS:-

09.15 Bantu klien dengan teknik DO: Pasien

relaksasi nafas dalam tampak
mengerti dan
melalukan
dengan baik
DS: Pasien
mengatakan
nyeri sedikit
berkurang
12.00 Kolaborasi dengan dokter DO: -
 pemberian terapi analgesic DS: kliensetuju

2. Kamis
7 Juni 2018 DO: Pasien
09.15 DX Bantu klien teknik tampak Bella

II relaksasi nafas dalam mengerti dan

melalukan
dengan baik
DS: Pasien
mengatakan
nyeri sedikit
berkurang

3. Kamis Bella
07 Juni 2018
11.00 DX Ajarkan klien untuk selalu DO: Klien
III mengganti pembalut 2 jam mengerti
sekali DS: Klien
mengatakan
mengganti
pembalut

12.00 Kolaborasi pemberian obat DO: -

antibiotik DS: klien
setuju

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA
TANGGAL TANGAN
PUKUL
1. Jumat S : Pasien mengatakan sudah paham Bella
08 Juni 2018 setelah diajarkan tekhnik relaksasi saat
 08.00 merasa nyeri
DX I O : Pasien mampu melakukan secara
mandiri tidak di bimbing perawat lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi tuntas
2. DX II S : Pasien sudah paham untuk mencegah Bella
infeksi dan paham untuk ganti pembalut
agar tidak lembab
O : Pasien mampu melakukan sendiri
A : Masalah teratasi
P : Intervensi tuntas
3. DX III S : Pasien sudah paham dengan cara napas Bella
panjang
O : Pasien mampu melakukan secar
mandiri
A : Masalah teratasi
P : Intervensi tuntas