Nama Klien :

Alamat :

Umur :

Pekerjaan :

Agama :

Nama Mahasiswa :

Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2018

Status Obsetri :

HPHT :

Suku Bangsa :

A. Keluhan :
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
C. Riwayat Kesehatan Dahulu :
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
E. Persepsi dan harapan klien sehubungan dengan kehamilan :
1. Mengapa Ibu datang ke klinik ?
2. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
3. Harapan apa yang ibu inginkan selama masa kehamilan ?
4. Ibu tinggal dengan siapa ?
5. Siapa orang terpenting bagi Ibu ?
6. Dengan kunjungan Ibu ke klinik, dampak apa yang terjadi dalam keluarga ?
7. Apakah suami (orang terdekat) mau menemani untuk datang ke klinik ?
8. Rencana melahirkan dimana ?
9. Apakah Ibu sudah diimunisasi ? Kapan ? Apa jenisnya ?
10. Apakah ibu memelihara kucing ? Siapa yang membersihkan kotoran kucing ?

F. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Kenyamanan istirahat tdur
a. Ketidaknyamanan
1) Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama hamil ?
2) Apakah yang telah ibu lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?
3) Apakah hilang dengan pengobatan ?
4) Apakah yang ibu inginkan dari perawat untuk menghilangkan rasa tidak nyaman
tersebut ?
b. Istirahat dan tidur
1) Bagaimana kebiasaan tidur ibu sebelum hamil ? Jelaskan waktu, lama,