P E M E R I N T A H K A B U PAT E N W O N O G I R I

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELOGIRI
Jln. Gunung Wijil, Kaliancar, Selogiri Telp (0273) 322533 Kode Pos
57652

Wonogiri, 26 Februari 2015

No : Kepada:
Lamp : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Usulan BMHP Gigi 1 Tahun Kabupaten Wonogiri
C/Q. Kepala Gudang Farmasi
Kabupaten Wonogiri
Di
WONOGIRI

Dalam rangka memaksimalkan pelayanan kesehatan gigi kepada masyarakat di wilayah kerja
UPT Puskesmas Selogiri, bersama ini kami sampaikan usulan kebutuhan BMHP Poli Gigi di UPT
Puskesmas Selogiri yaitu sebagai berikut :

No Nama BMHP Kebutuhan 1 Tahun Keterangan

1 CHKM 2 Pot
2 TKF 2 Biji
3 Dentorit/ Cavit 2 Biji
4 Fuji IX 2 Botol
5 Lidokain Injeksi 300 Ampul
6 Handskun Ukura XS 300 Biji
7 Devitalisasi Pasta 2 Pot
8 Chloretil 20 Botol
9 Spongostan 2 Box
10 Gliseril 2 Botol
11 Vaselin 1 Pot
12 Eugenol 2 Botol
13 Semen Seng Postat 1 Biji

Demikian usulan ini kami buat untuk bisa dipertimbangkan. Atas perhatiannya, kami
ucapkan banyak terima kasih.

Selogiri , 26 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Selogiri

dr. HERMANTO
NIP:19700629 200701 1 008