PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSEGORO II
Alamat : Desa Repaking, Kecamatan Wonosegoro, Kode Pos 57382 0852 2665 8746

No : / / 188 / 2017
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Logistik Kusta

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Boyolali
di_ Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Logistik Kusta dikarenakan adanya kasus Kusta di

wilayah UPTD Puskesmas Wonosegoro II. Kami membutuhkan Logistik Kusta yang terdiri sebagai

berikut :

No Nama Satuan Keterangan

1 Prednisone 1 Pot Untuk Pasien Reaksi Kusta
2 Kartu Penderita Kusta 4 Buah -

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Boyolali, 19 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Wonosegoro II
Pemegang Program

Nur Eko Adiyanto dr. Sugito

NIP.19882103 201101 1 002 NIP. 19740706 201001 1 006