Contoh :

Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl. :

Standard Procedure Operasional ( SPO )

……………………………………………………

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas……………..

…….……………………………
NIP. : ……………………….

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS SELOGIRI
Jl.Gunung Wijil, Kel. Kaliancar- Kec. Selogiri
Kode Pos 57652 Telp. ( 0273 ) 322533
Contoh :

……………………………………………
Nomor Kode : …

SPO
Terbitan : …
Nomor Revisi : …
Tgl. Mulai Berlaku : …
Halaman : … Ditetapkan Oleh
Ka. UPT Pusk. …
UPT
Puskesmas
…………….. ……………………….
NIP. : ……………..

A. Pengertian a.

b.

B. Tujuan

C. Kebijakan

D. Referensi

E. Alat dan Bahan a.

b.
c.
d.
e.
F. Langkah – Langkah

Langkah-Langkah Bagan Alir

1. …
2. …
3. …
1 Arah alur

2 Awal dan akhir

3. Keputusan

4. Aktivitas

5. Dokumen

6. Tunggu

7. Ukuran

8. Data
G. Hal-hal yang perlu
diperhatikan

H. Unit terkait 1.
2.
3.

I. Dokumen terkait 1.
2.
3.

J. Rekam Historis

No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan

Dirubah Tanggal
K. Daftar Tilik

No Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Dilaksanakan Tidak

Posedur / Langkah – Langkah Ya Tidak Berlaku
1.
2.
3.

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %

Contoh :

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS WONOGIRI I
JL. P. DIPONEGORO NO : 97 WONOGIRI 57615
Telp. ( 0273 ) 322178

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOGIRI I

NO : …….. / 2015

Tentang
PENETAPAN STRUTUR TIM AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS WONOGIRI I

SK KEPALA PUSKESMAS

Menimbang : Bahwa petugas yang namanya tersebut dalam keputusan ini memenuhi
syarat dan dipandang cakap secara jasmani dan Rohani untuk menjadi
anggota Tim Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Wonogiri I

Mengingat : 1. Undang-undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang-undang No. 22 tahun 1990 tentang Pemerintahan Daerah
3. Undang-undang No. 25 tahun 1999 tentang Perimbangan keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah

Memperhatikan : Uraian tugas Pokok dan fungsi (Tupoksi) dari petugas yang bersangkutan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

Kesatu : Menetapkan nama-nama anggota TIM Akreditasi Puskesmas Wonogiri I

( Susunan Anggota Tim dan Bagan Struktur terlampir )

Kedua : Uraian tugas dari pemegang program sesuai dengan instrumen standar
akreditasi yang disepakati

Ketiga : Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan dengan
Tim Akreditasi akan diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian.

Keempat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan

Ditetapkan di : Wonogiri
Pada tanggal : 14 Pebruari 2015

Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I

......................................................
NIP. : …………………………………

TEMBUSAN Dikirim Kepada Yth :

1. Kepala DKK Wonogiri
2. Seluruh Anggota Tim Akreditasi Puskesmas
Contoh :
Lampiran
SK Penetapan Struktur Tim Akreditasi Puskesmas
Nomor : ..... / 2015
Tanggal : 14 Pebruari 2015

STRUKTUR TIM AKREDITASI PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS WONOGIRI I
TAHUN 2015
PENANGGUNG JAWAB AKREDITASI PUSKESMAS
.......................................................................
( Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I )

KETUA AKREDITASI PUSKESMAS

........................................................

SEKRETARIS AKREDITASI PUSKESMAS BENDAHARA AKREDITASI PUSKESMAS

....................................................... ......................................................

KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB KOORDINATOR PENANGGUNG JAWAB

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PROGRAM PUSKESMAS PELAYANAN MEDIS DASAR
....................................................... ..................................................... ....................................................

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

BAB I : PPP BAB IV : PPBS BAB VII : LKBP
....................................... ........................................ .............................................

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

BAB II : KMP BAB V : KMPP BAB VIII : MPLK
.......................................... .......................................... ............................................

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

BAB III : PMP BAB VI : SKM BAB IX : PMKKP
.......................................... ........................................ ..........................................

STRUKTUR TIM ADMEN STRUKTUR TIM PROGRAM STRUKTUR TIM YANMED

Ketua : ... Ketua : ... Ketua : ...
Sekretaris : Sekretaris : Sekretaris :
Bendahara : Bendahara : Bendahara :
Anggota : Anggota : Anggota :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I

................................................................
NIP. : .....................................................
Contoh :
Lampiran
SK Penetapan Struktur Tim Mutu Puskesmas
Nomor : ..... / 2015
Tanggal : 14 Pebruari 2015

STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS WONOGIRI I
TAHUN 2015

PENANGGUNG JAWAB TIM MUTU PUSKESMAS

.........................................................................
( Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I )

KETUA TIM MUTU PUSKESMAS

....................................................

SEKRETARIS TIM MUTU PUSKESMAS

.........................................................

KOORDINATOR TIM MUTU KOORDINATOR TIM MUTU KOORDINATOR TIM MUTU

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PROGRAM PUSKESMAS PELAYANAN MEDIS DASAR
..................................... ............................................. ...............................................

STRUKTUR STRUKTUR STRUKTUR

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU PROGRAM TIM MUTU YANMED
Ketua : Ketua : Ketua :
Sekretaris : Sekretaris : Sekretaris :
Anggota : Anggota : Anggota :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I

..........................................................
NIP. : .....................................
Contoh :
Lampiran
SK Penetapan Struktur Tim Audit Internal Puskesmas
Nomor : ..... / 2015
Tanggal : 14 Pebruari 2015

STRUKTUR TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS WONOGIRI I
TAHUN 2015

PENANGGUNG JAWAB TIM AUDIT INTERNAL

.................................................................
( Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I )

KETUA TIM AUDIT INTERNAL

................................................

SEKRETARIS TIM AUDIT INTERNAL

........................................................

KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL KOORDINATOR TIM AUDIT INTERNAL
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PROGRAM PUSKESMAS PELAYANAN MEDIS DASAR
..................................................... ..................................................... ....................................................

STRUKTUR STRUKTUR STRUKTUR

TIM AUDIT INTERNAL TIM AUDIT INTERNAL TIM AUDIT INTERNAL
ADMINISTRASI & MENEJEMEN PROGRAM PUSKESMAS PELAYANAN MEDIS DASAR
Ketua : ... Ketua : ... Ketua : ...
Sekretaris : Sekretaris : Sekretaris :
Anggota : Anggota : Anggota :
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Wonogiri I

..........................................................
NIP. : ......................................