Nilai setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala penilaian:
Nilai 4 : Jika langkah klinik dilakukan dengan baik, benar, dan tepat.
Nilai 3 : Jika langkah klinik dilakukan dengan benar tapi kurang efektif.
Nilai 2 : Jika langkah klinik dilakukan dengan tidak tepat.
Nilai 1 : Jika langkah klinik tidak dilakukan dilakukan.
T/S : Tindakan/langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang
sedang dihadapi.
=.....................
(....................................)