LAPORAN TABLET TAMBAH DARAH PUSKESMAS

Puskesmas : LEBAKGEDONG
Bulan : JANUARI 2019

Jumlah Bumil yang dapat Jumlah Stock TTD/Fe

Target Ibu Jumlah Bumil yang Bufas Stock Jumlah Fe
NO DESA Bidan Desa Hamil baru yang Anemia Dapat Jumlah Fe
Fe yang Stock Fe
perbulan ANC (K1) Fe 1 Fe 2 Fe 3 Fe 4 Fe 5 Fe 6 Fe 7 Fe 8 Fe 9 (Hb<11 F3 Bulan diterima
yang
Bulan ini
gr/dL) diberikan
Lalu dari PKM

1 BANJARIRIGASI YUYU YUNIARTI, AMD.KEB 15 15 10 8 7 7 6 6 7 7 0 11 100 72 75 86

2 BANJARSARI HERA ARVIANI, AMD.KEB 5 5 1 4 4 5 3 1 0 0 0 7 0 72 23 42

3 HERLIYANI, AMD.KEB 6 6 6 5 5 4 4 3 2 2 0 5 0 72 33 34
CILADAEUN
4 IIS RISDIYANTI, AMD.KEB 5 5 3 4 3 3 2 2 3 2 0 6 0 72 27 39
LEBAKGEDONG
5 DEWI PURNAMA, AMD.KEB 6 6 4 7 3 3 3 2 2 2 0 7 8 50 39 19
LEBAKSANGKA
6 HENI AWALIYAH, AMD.KEB 5 5 3 3 3 4 3 4 4 2 0 5 0 72 31 36
LEBAKSITU
7

PUSKESMAS TPG
0 42 42 27 31 25 26 21 18 18 15 0 41 108 410 228 256
Laporan bulanan Fe3 harus sama yg di LB3
Lebak, Februari 2019
Mengetahui, Petugas
Kepala Puskesmas Lebakgedong

Farhan Herli, Amd.Kep ( Yana Marliana, Amd.Keb )

NIP. 19630608 198511 1001
INPUT DATA BULANAN KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
Bulan: PUSKESMAS :

BANJARIRIG LEBAKGEDO LEBAKSANG

RINCIAN KEGIATAN BANJARSARI CILADAEUN LEBAKSITU 0
ASI NG KA
BUMIL FE 3 8 4 5 3 7 3 0
BUFAS VIT A

0 -5 BL

6 - 11 BL
JUMLAH BALITA
12 -23 BL

24 - 59 BL

ADA
POSYANDU
LAPOR

0 - 23 BL
∑ SASARAN
24 - 59 BL

0 - 23 BL
∑ KMS
24 - 59 BL

0 - 23 BL
∑ DITIMBANG
24 - 59 BL
∑O

∑B
∑N

∑T

∑ 2T

∑ BGM

GIZBUR LAMA

BARU

LAMA
GIZBUR MENINGAL
BARU

LAMA
GIZBUR DIRAWAT
BARU

0 -5 BL

∑ BALITA KURUS 6 - 11 BL

12 -23 BL

24 - 59 BL

∑ BALITA KURUS DPT PMT

6 - 11 BL

12 -23 BL

24 - 59 BL

BUMIL KEK BARU

LAMA
BUMIL KEK DPT PMT
∑ BUMIL BULAN INI
 19 20
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

 INPUT DATA BULANAN KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI 2019

NO INDIKATOR
1 Jumlah Ibu hamil mendapatkan 90 tablet Fe3 pada bulan ini
2 Ibu Nifas yang mendapat Vitamin A
3 Jumlah bayi 0-5 bulan yang ada di wilayah kerja pada Bulan ini
4 Jumlah bayi 6-11 bulan yang ada di wilayah kerja pada Bulan ini
5 Jumlah anak 12-23 bulan yang ada di wilayah kerja pada Bulan ini
6 Jumlah anak 24-59 bulan yang ada di wilayah kerja pada Bulan ini
7 Jumlah Posyandu yang ada
8 Jumlah Posyandu yang melapor pada bulan ini
9 Jumlah (S) anak 0-23 bulan dari laporan penimbangan posyandu pada Bulan ini
10 Jumlah (S) Anak 24-59 bulan dari laporan penimbangan posyandu pada bulan ini
11 Jumlah (K) anak 0-23 bulan memiliki KMS dari laporan penimbangan Posyandu pada Bulan ini

12 Jumlah (K) anak 24-59 bulan memiliki KMS dari laporan penimbangan Posyandu pada Bulan ini

13 Jumlah (D) anak 0-23 bulan yang Di Timbang pada Bulan ini

14 Jumlah (D) anak 24-59 bulan yang Di Timbang pada Bulan ini

15 Jumlah (O) anak 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang

16 Jumlah (B) anak 0-59 bulan yang Baru di timbang bulan ini

17 Jumlah (N) anak 0-59 bulan yang Naik Berat Badannya pada Bulan ini

18 Jumlah (T) anak 0-59 bulan yang Tidak Naik Berat Badannya Bulan ini
19 Jumlah (2T) anak 0-59 bulan yang dua kali Tidak Naik Berat badannya Bulan ini
20 Jumlah (BGM) anak 0-59 bulan yang Berada di Bawah Garis Merah pada Bulan Ini
21 Kasus Gizi buruk (pengukuran BB/TB <-3 SD/Kriteria Sangat Kurus) Lama pada Bulan ini
22 Kasus Gizi buruk (pengukuran BB/TB <-3 SD/Kriteria Sangat Kurus) Baru pada Bulan ini
23 Kasus Gizi buruk (pengukuran BB/TB <-3 SD/Kriteria Sangat Kurus) Lama yang Meninggal pada Bulan ini

24 Kasus Gizi buruk (pengukuran BB/TB <-3 SD/Kriteria Sangat Kurus) Baru yang Meninggal pada Bulan ini

25 Kasus Gizi buruk (pengukuran BB/TB <-3 SD/Kriteria Sangat Kurus) Lama yang masih di rawat sampai pada bulan ini

26 Kasus Gizi buruk (pengukuran BB/TB <-3 SD/Kriteria Sangat Kurus) Baru yang di Rawat pada Bulan ini
27 Jumlah bayi Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 0-5 bulan pada Bulan ini
28 Jumlah bayi Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 6-11 bulan pada Bulan ini
29 Jumlah Anak Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 12-23 bulan pada Bulan ini
30 Jumlah Anak Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 24-59 bulan pada Bulan ini
31 Jumlah bayi Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 6-11 bulan mendapat PMT pada Bulan ini
32 Jumlah bayi Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 12-23 bulan mendapat PMT pada Bulan ini
33 Jumlah bayi Kurus (berdasarkan pengukuran BB/TB) umur 24-59 bulan mendapat PMT pada Bulan ini
34 Jumlah ibu hamil risiko Kurang Energi Kronik (KEK) BARU dgn Lingkar Lengan Atas (LILA) <23.5 pada BULAN INI

35 Jumlah ibu hamil risiko Kurang Energi Kronik (KEK) LAMA dgn Lingkar Lengan Atas (LILA) <23.5 pada BULAN INI

36
Jumlah ibu hamil risiko Kurang Energi Kronik (KEK) dgn Lingkar Lengan Atas (LILA) <23.5 Yang Mendapat PMT pada BULAN
INI
37 Jumlah Ibu hamil pada bulan ini
38 Jumlah Anak Balita 6-23 bulan yang mendapat Taburia
39 stock Vit.a Biru
40 Stock Vit.a Merah
41 Stock Fe di Puskesmas
Laporan bulanan

NB: bila laporan ga ada mohon diisi angka Nol (0), data kosong dianggap tidak melaporkan

Mengetahui ( Lebakgedong , Februari 2019 )

kepala Puskesmas Pelaksana Gizi Puskesmas
FARHAN HERLI, AMD.KEP YANA MARLIANA, AMD.KEB
NIP. 19630608 198511 1001 NIP.
RJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

JUMLAH

34
39
210
183
376
968
28
28
759
967

759

967

668

898

23

35

1420

88
15
3
0
0

0
0
0
0
3
15
0
3
15

0
229
0
0
0
256
 FORMAT DATA BALITA GIZI BURUK PUSKESMAS
TAHUN 2019
PUSKESMAS : LEBAKGEDONG
BULAN : JANUARI

KASUS GIZI BURUK

UMUR BB (kg) ALAMAT TANPA GX

NO NAMA ANAK TB (cm) NAMA ORTU MARASMUS KWASIOKOR MRS-KWAS
(bln) LENGKAP KLINIS
DIRUJUK/ SEMBUH MENINGGAL TINDAKAN YG Penyakit Status KET BPJS
DIRAWAT DILAKUKAN Penyerta Ekonomi
LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU

NIHIL...............
 DATA BUMIL KEK DI PUSKESMAS TAHUN 2019
Puskesmas : LEBAKGEDONG
Bulan : JANUARI

umur Bumil Usia Kehamilan P0 P1 P2 P3

No Nama Bumil KEK Suami Alamat G0P0A0 LILA (cm) Ket
KEK (th) (mggu) BB kg BB kg BB kg BB kg

1 Ny. Rohmah Tn. Susandi Kp. Buluheun 20 7 G1P0A0 22 50

2 Ny. Yuni Tn. Aksal Kp. Cinyiru 20 20 G1P0A0 23 44
3 Ny. Itoh Tn. Asep Kp. Cinyiru 18 22 G1P0A0 21 43
4 Ny. Najia Tn. Ajun Kp. Lebaksangka 18 34 G1P0A0 23 49
5 Ny. Yati Tn. Jahri kp. Padurung 28 12 G4P2A1 23 45
6 Ny. Siti Aliyah Tn. Rusmana kp. Padurung 20 20 G1P0A0 23 48
7 Ny. Sarmini Tn. Diding Kp. Pasirlangkap 18 39 G1P0A0 23 58
8 Ny. Sri Handayani Tn. Jamaludin Kp. Lebaktenjo 20 26 G1P0A0 22.5 46
9 Ny. Agus Artini Tn. suherna Kp. Gunungjulang 23 26 G1P0A0 23.5 46
10 Ny. Euis Tn. Yugi Kp. Gunungjulang 22 16 G1P0A0 23.5 47
11 Ny. Marnah Tn. Suna Kp. Lebaksitu 18 8 G1P0A0 21 40
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
PADA BAYI 0 - 6 BULAN DI PUSKESMAS
Propinsi : Banten
Kabupaten : Lebak
Puskesmas : LEBAKGEDONG
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019

UMUR (BULAN) yang masih ASI Ekslusif CAKUPAN

NO DESA Juml Bayi sasaran (0- jumlah sasaran usia 6 0 1 2 3 4 5 6 EKSKLUSIF 0-5 BL ASI EKSKLUSIF 6 BL
5) bln bln
JML % JML %

1 BANJARIRIGASI 60 20 10 10 8 8 8 8 7 59 98.33 7 35.00

2 BANJARSARI 25 5 6 4 2 2 3 3 3 23 92.00 3 60.00

3
Formul CILADAEUN 28 4 5 4 3 4 4 4 4 28 100.00 4 100.00
ir ini
merup
akan4 LEBAKGEDONG 30 5 6 3 4 4 4 4 4 29 96.67 4 80.00
alat
5
bantu LEBAKSANGKA 28 9 7 6 5 4 4 3 3 32 114.29 3 33.33
mencat
at
6
pembe LEBAKSITU 42 8 5 10 3 2 2 3 5 30 71.43 5 62.50
rian
ASI PUSKESMAS 213 51 39 37 25 24 25 25 26 201 572.714286 26 370.8333333
berdas
arkan
Laporan bulanan
catatan
Keterangan:
yang
terdap
at
pada Mengetahui, Lebakgedong, 04 Februari 2019
Kepala Puskesmas Lebakgedong Pengelola Program Gizi

( Farhan Herli, Amd.Kep ) Yana Marliana, Amd.Keb

NIP. 19630608 198511 1001
 REMAJA PUTRI MENDAPAT TTD DI PUSKESMAS LEBAKGEDONG
KAB. LEBAK BULAN JANUARI TAHUN 2019

Remaja Putri Mendapat TTD

S REMAJA
NO DESA JANUARI 2019 FEBRUARI 2019 MARET 2019 APR 1019 MEI 2019 JUNI 2019
PUTRI
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 BANJARIRIGASI 32
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BANJARSARI 51
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 CILADAEUN 97
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 LEBAKGEDONG 75
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 LEBAKSANGKA 60
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6
LEBAKSITU 28 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Puskesmas 343 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Laporan bulanan ……….. ………………………………2019
 BAYI BARU LAHIR MENDAPAT IMD KAB LEBAK
TAHUN 2019
Puskesmas : LEBAKGEDONG
Bulan: JANUARI
JUMLAH BAYI BARU LAHIR CAKUPAN BBL MNDPT
NO Desa (BBL) Jumlah BBLR IMD BLN INI KET
Nakes Paraji JUMLAH %

1 BANJARIRIGASI 11 0 0 11 100

2 BANJARSARI 6 1 0 6 85.7143

3 CILADAEUN 4 1 0 4 80

4 LEBAKGEDONG 6 0 0 6 100

5 LEBAKSANGKA 7 0 0 7 100

6 LEBAKSITU 4 1 0 4 80

Puskesmas 38 3 0 38 545.714
 CAKUPAN SUPLEMENTASI VITAMIN A DESA ……………….
KABUPATEN LEBAK PERIODE FEBRUARI 2019

Sasaran CAKUPAN
Bayi Anak Balita
No POSYANDU BAYI 6-11 BLN DIBERI VITAMIN A BALITA 12-59 BLN DIBERI VITAMIN
(6-11bln) (12-59 bln) IBU NIFAS
Riil Estimasi Riil Estimasi posyandu sweeping JUMLAH RIIL (%) ESTIMASI (%) posyandu Sweeping
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DESA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………………

___________________________________

CAKUPAN SUPLEMENTASI VITAMIN A PUSKESMAS .............

KABUPATEN LEBAK PERIODE FEBRUARI 2019
 Sasaran CAKUPAN
Bayi Anak Balita
No DESA BAYI 6-11 BLN DIBERI VITAMIN A BALITA 12-59 BLN DIBERI VITAMIN
(6-11bln) (12-59 bln) IBU NIFAS
Riil Estimasi Riil Estimasi posyandu sweeping JUMLAH RIIL (%) ESTIMASI (%) posyandu Sweeping
1 BANJARIRIGASI - #DIV/0! #DIV/0!
2 BANJARSARI - #DIV/0! #DIV/0!
3 CILADAEUN - #DIV/0! #DIV/0!
4 LEBAKGEDONG - #DIV/0! #DIV/0!
5 LEBAKSANGKA - #DIV/0! #DIV/0!
6 LEBAKSITU - #DIV/0! #DIV/0!
DESA 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………………

___________________________________
AN

LITA 12-59 BLN DIBERI VITAMIN A IBU NIFAS

JUMLAH RIIL (%) ESTIMASI (%) JUMLAH %

Yang Melaporkan,
Tenaga Pelaksana Gizi

___________________________________
AN

LITA 12-59 BLN DIBERI VITAMIN A IBU NIFAS

JUMLAH RIIL (%) ESTIMASI (%) JUMLAH %

- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

Yang Melaporkan,
Tenaga Pelaksana Gizi

___________________________________
 CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A PUSKESMAS
KABUPATEN LEBAK TAHUN 2018

Sasaran Th 2018 Cakupan Vitamin A th 2018

Sisa Kapsul
Bayi Anak Balita Bayi Diberi Vitamin A Balita Diberi Vitamin A Ibu Nifas mendapat Vitamin A per
Ibu Okt 2018
No Desa Kapsul Vitamin A
Nifas (kapsul)
(6-11bln) (12-59Th) Februari Agustus Februari Agustus per Oktober 2018

s/d bulan
Februari Agustus Februari Agustus Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Sept Kumulatif % BIRU
Agustus

Puskesmas

Mengetahui, …………., …………………. 2018

Petugas Gizi
Sisa Kapsul
Vitamin A per
Okt 2018
(kapsul)

MERAH
 LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
KABUPATEN LEBAK TAHUN 2018
Puskesmas :
Bulan :
NOMOR
MEREK
BENTUK GARAM PENDAFTARAN TEMPAT MEMBELI GARAM HASIL UJI GARAM
DAGANG
MD/SP

TIDAK ADA
LAIN-LAIN
TK SAYUR
CAKUPAN

WARUNG

KURANG
KROSOK

BRIKET

CUKUP
HALUS

PASAR
TIDAK

TIDAK
NO Desa GARAM

ADA

ADA
BERYODIUM

1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!

6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui, …………, ……………………… 2018

Kepala Puskesmas Petugas Gizi
NB: bila laporan ga ada mohon diisi angka Nol (0), data kosong dianggap tidak melaporkan
 LAPORAN BULANAN SISTEM INFORM
KABUPATEN LEBAK PROVINSI BAN
SKDN BULAN .......................

No DESA S (0-59) K (0-59) D (0-59) D1 (0-59) N (0-59) T 2T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KABUPATEN
ORAN BULANAN SISTEM INFORMASI GIZI
KABUPATEN LEBAK PROVINSI BANTEN
SKDN BULAN .......................

BGM K/S % D/S % N/D % N/S % N/D1 % BGM/D % BGM/D1 GIZBUR Bumil Fe3
%
Bufas Vit
A
INPUT DATA BULANAN KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
Bulan: JANUARI 2019 Puskesmas: lebakgedong

BUMIL BUFAS JUMLAH BALITA POSYANDU

NO Desa
FE 3 VIT A 0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 24-59 BL ADA
1 BANJARIRIGASI 11 11 66 30 70 220 6
2 BANJARSARI 4 7 20 28 66 100 4
3 CILADAEUN 5 5 32 36 37 146 4
4 LEBAKGEDONG 4 6 27 32 62 168 5
5 LEBAKSANGKA 7 7 25 28 68 129 4
6 LEBAKSITU 3 5 38 36 78 175 5
7
8
9
10
11
12
Puskesmas 34 39 210 183 376 968 28
POSYANDU Σ SASARAN Σ KMS Σ DITIMBANG ΣO ΣB ΣN
LAPOR 0-23 BL 24-59 BL 0-23 BL 24-59 BL 0-23 BL 24-59 BL (0-59 BL) (0-59 BL) (0-59 BL)
6 166 220 166 220 126 205 10 14 287
4 114 100 114 100 95 96 2 7 170
4 95 146 95 146 95 146 0 4 222
5 121 167 121 167 105 155 5 3 233
4 121 129 121 129 110 120 10 7 198
5 152 175 152 175 139 165 5 10 276

28 759 967 759 967 668 898 23 35 1420

1566 1566
 ΣT Σ 2T Σ BGM GIZBUR GIZBUR MENINGGAL GIZBUR DIRAWAT Σ BAYI KURUS
(0-59 BL) (0-59 BL) (0-59 BL) L B L B L B 0-5 BL
15 5 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 2 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 4 0 0 0 0 0 0 0 0
13 1 0 0 0 0 0 0 0 0

88 15 3 0 0 0 0 0 0 0
 BUMIL
Σ BAYI KURUS Σ BAYI KURUS DPT PMT BUMIL KEK DPT
6-11 BL 12-23 BL 24-59 BL 6-11 BL 12-23 BL 24-59 BL KEK PMT
0 1 6 0 1 6 1 1 70
0 1 1 0 1 1 2 2 23
0 0 4 0 0 4 0 0 33
0 2 1 0 2 1 1 1 27
0 0 0 0 0 0 3 3 32
0 0 0 0 0 0 4 4 31

0 3 15 0 3 15 9 9 229