April 2022

Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Apr-22
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN 1
MEMPUNYAI BUKU K1 K4
KIA
JUMLAH PENDUDUK
IBU HAMIL IBU BERSALIN/
Desa / Kelurahan CBR IBU HAMIL RESIKO NIFAS
TINGGI
Abs % Abs % Abs %
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Talang Saling 335 605 940 24 5 26 13 54.17 13 54.17 11 45.83
2 Lubuk Lintang 497 773 1,270 27 5 26 12 44.44 12 44.44 11 40.74
3 Dusun Baru 410 726 1,136 26 5 26 13 50.00 13 50.00 5 19.23
4 Talang Dantuk 498 525 1,023 21 4 21 11 52.38 11 52.38 7 33.33
5 Pasar Tais 833 1,067 1,900 45 9 46 14 31.11 14 31.11 6 13.33
6 Lubuk Kebur 793 578 1,371 24 5 25 14 58.33 14 58.33 5 20.83
7 Napal 775 953 1,728 42 8 43 15 35.71 15 35.71 10 23.81
8 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4,141 5,227 9,368 209 42 213 92 44.02 92 44.02 55 26.32
MENGETAHUI PENGELOLAH DATA PROGRAM

PUSKESMAS KOTA TAIS SELISIH K1 DAN K4 -17.70
KARTINI, SKM YENNY ROSMITA, AMD.KEB

NIP.19770421 200312 2 006 NIP.19770615 200604 2 031
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Apr-22 Bulan : Apr-22

10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH BUMIL JMLH BUMIL

STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL MENDAPAT TABLET MENDAPAT TABLET
Fe 1 Fe 3
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+
Desa / Kelurahan
Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Talang Saling 0.00 0.00 0.00 0.00 1 4.17 1 4.17 13 54.17 11 45.83
2 Lubuk Lintang 0.00 0.00 1 3.70 1 3.70 3 11.11 5 18.52 12 44.44 11 40.74
3 Dusun Baru 0.00 0.00 1 3.85 0.00 1 3.85 2 7.69 13 50.00 5 19.23
4 Talang Dantuk 0.00 0.00 0.00 1 4.76 1 4.76 2 9.52 11 52.38 7 33.33
5 Pasar Tais 0.00 0.00 2 4.44 3 6.67 5 11.11 10 22.22 14 31.11 6 13.33
6 Lubuk Kebur 0.00 0.00 2 8.33 1 4.17 0.00 3 12.50 14 58.33 5 20.83
7 Napal 0.00 0.00 0.00 0.00 2 4.76 2 4.76 15 35.71 10 23.81
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 0.00 - 0.00 6 2.87 6 2.87 13 6.22 25 11.96 92 44.02 55 26.32
MENGETAHUI
PUSKESMAS KOTA TAIS Bumil dapat Tab Fe 1 44
Cakupan K1 44
KARTINI, SKM Bumil dapat Tab Fe 3 26

NIP.19770421 200312 2 006 Cakupan K4 26
S/D Bulan : Apr-22 Bulan Apr-22

10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 3
PERSALINAN
DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON
NAKES
PN DI NON
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES FASYANKES
Desa / Kelurahan
Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 Talang Saling 2 41.67 0.00 1 20.83 3 86.96 10 38.46 10 38.46 0.00 0.00
2 Lubuk Lintang 1 18.52 0.00 2 7.41 2 51.28 7 26.92 7 26.92 0.00 0.00
3 Dusun Baru 1 19.23 0.00 1 3.85 1 25.64 4 15.38 5 19.23 0.00 0.00
4 Talang Dantuk 2 47.62 0.00 2 9.52 2 63.49 9 42.86 9 42.86 0.00 0.00
5 Pasar Tais 2 22.22 0.00 3 6.67 3 43.48 6 13.04 6 13.04 0.00 0.00
6 Lubuk Kebur 1 20.83 0.00 1 4.17 1 26.67 6 24.00 6 24.00 0.00 0.00
7 Napal 3 35.71 0.00 1 2.38 1 15.50 10 23.26 10 23.26 0.00 0.00
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 28.71 - 0.00 11 45.83 13 41.27 52 24.41 53 24.88 - 0.00 - 0.00
MENGETAHUI
PUSKESMAS KOTA TAIS 53
PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

KARTINI, SKM
NIP.19770421 200312 2 006 PN + PN NON NAKES 52
LAHIR HIDUP + LAHIR MATI 44
SELISIH BAYI 8
Provinsi : Bengkulu Lampiran Formulir 1
S/D Bulan : Apr-22 Bulan Apr-22

10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 4
KOMPLIKASI
MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
DITANGANI (PK) Hb
KF 1 KF 2 KF 3
Desa / Kelurahan
Abs % Abs % ANEMIA

DIPERIKSA ANEMIA
Abs % Abs % Abs % Hb (8-11 mg/dl) (<8
mg/dl)
1 Talang Saling 1 20.83 10 38.46 10 38.46 10 38.46 10 38.46 13
2 Lubuk Lintang 2 37.04 7 26.92 7 26.92 7 26.92 7 26.92 12
3 Dusun Baru 1 19.23 5 19.23 5 19.23 5 19.23 5 19.23 13
4 Talang Dantuk 2 47.62 9 42.86 9 42.86 9 42.86 9 42.86 11
5 Pasar Tais 3 33.33 6 13.04 6 13.04 6 13.04 6 13.04 14
6 Lubuk Kebur 1 20.83 6 24.00 6 24.00 6 24.00 6 24.00 14
7 Napal 1 11.90 10 23.26 10 23.26 10 23.26 10 23.26 15
8 #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 26.32 53 24.88 53 24.88 53 24.88 53 24.88 92 - -
MENGETAHUI
PUSKESMAS KOTA TAIS
KARTINI, SKM
NIP.19770421 200312 2 006
S/D Bulan : Apr-22 Bulan : Apr-22

10 KABUPATEN/KOTA 5
INTEGRASI PROGRAM
KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

Desa / Kelurahan
IBU HAMIL HIV (+)
IBU HAMIL IBU HAMIL
DIPERIKSA KEK (LILA < POSITIF GD > 140 DATANG IBU HAMIL IBU IBU HAMIL HIV (+) PERSALIN
LILA 23,5 cm) DIPERIKSA (+) DIPERIKSA g/dl DENGAN DITAWARK HAMIL DI HASIL TES MENDAPAT AN PERSALINAN
HIV (+) AN TES HIV TES HIV HIV (+) ARV PERVAGIN PERABDOMIN
AM AL (SC)
1 Talang Saling 13 - 3
2 Lubuk Lintang 12 2 3
3 Dusun Baru 13 2 2
4 Talang Dantuk 11 1 3
5 Pasar Tais 14 1 1
6 Lubuk Kebur 14 1 5
7 Napal 15 1 3
10
92 8 - - - 0 0 - 20 0 0 - -
MENGETAHUI
PUSKESMAS KOTA TAIS
KARTINI, SKM
NIP.19770421 200312 2 006
S/D Bulan : Apr-22 Tahun : Apr-22

10 KABUPATEN/KOTA 6
INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
Desa / Kelurahan
IBU HAMIL DIPERIKSA
IBU HAMIL HASIL
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL TES IBU HAMIL
MENDAPATKAN MALARIA (+) MENDAPATKAN DIPERIKSA DAHAK TB (+) OBAT** DIPERIKSA ANKYLOSTOMA DIOBATI
KELAMBU MIKROSKO KINA /ACT DAHAK ANKYLOSTOMA
PIS RDT (+)
1 Talang Saling
2 Lubuk Lintang
3 Dusun Baru
4 Talang Dantuk
5 Pasar Tais
6 Lubuk Kebur
7 Napal
10
- - - - - - - - 0 0 0
MENGETAHUI
PUSKESMAS KOTA TAIS
KARTINI, SKM
NIP.19770421 200312 2 006
S/D Bulan : Apr-22 Tahun : Apr-22

10 KABUPATEN/KOTA 7
INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL K1 AKSES K6
PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

Desa / Kelurahan
JMLH KLS IBU JMLH IBU HAMIL JMLH JMLH BIDAN YG
HAMIL YG YG MENGIKUTI SUAMI/KLG YG MELAKUKAN KLS Abs % Abs %
IBU HAMIL DI IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL TERBENTUK KLS IBU HAMIL MENGIKUTI KLS IBU HAMIL
PERIKSA IMS HASIL TES DIOBATI DIPERIKSA TES HEP B (+) DIOBATI IBU HAMIL
IMS (+) HEPATITIS B
1 Talang Saling 13 8
2 Lubuk Lintang 12 7
3 Dusun Baru 13 4
4 Talang Dantuk 11 5
5 Pasar Tais 14 5
6 Lubuk Kebur 14 3
7 Napal 15 7
10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 92 0 39 0
MENGETAHUI
PUSKESMAS KOTA TAIS
KARTINI, SKM
NIP.19770421 200312 2 006
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Maret 2022
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 1
SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0

SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN)
KELURAHAN TAHUN)
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 TALANG SALING 11 12 23 2 2 3 9 8 17 10 9 19
2 LUBUK LINTANG 12 14 26 2 2 4 12 11 23 13 13 26
3 DUSUN BARU 13 13 26 2 2 4 12 11 23 10 12 22
4 TALANG DANTUK 11 10 21 2 2 3 9 9 18 10 9 19
5 PASAR TAIS 22 24 46 3 4 7 24 22 46 25 20 45
6 LUBUK KEBUR 11 14 25 2 2 4 11 12 23 12 11 23
7 NAPAL 21 22 43 3 3 6 20 19 39 22 21 43
8 - - - - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -
TOTAL 101 109 210 15 16 32 97 92 189 102 95 197

Data BPS untuk lahir hidup belum gender
MENGETAHUI hanya totalnya saja. Mohon disesuaikan Pengelolah DataProgram
KEPALA PUSKESMAS KOTA TAIS dengan proporsi besaran laki dan perempuan Kesehatan Keluarga
yang ada di kab. Total sesuai sasaran BPS
KARTINI,SKM Ririn Ernawati S.Tr.Keb

NIP.19770421 200312 2 006 NIP.198803162017052001
S/D Bulan : Maret 2022 Bulan : 44652
10 KABUPATEN/KOTA 2
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
KELURAHAN
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 TALANG SALING 5 45.45 3 25.00 8 34.78 5 45.45 4 33.33 9 39.13
2 LUBUK LINTANG 2 16.67 4 28.57 6 23.08 3 25.00 4 28.57 7 26.92
3 DUSUN BARU 2 15.38 2 15.38 4 15.38 2 15.38 3 23.08 5 19.23
4 TALANG DANTUK 4 36.36 3 30.00 7 33.33 4 36.36 4 40.00 8 38.10
5 PASAR TAIS 3 13.64 1 4.17 4 8.70 5 22.73 1 4.17 4 8.70
6 LUBUK KEBUR 4 36.36 1 7.14 5 20.00 5 45.45 1 7.14 6 24.00
7 NAPAL 4 19.05 4 18.18 8 18.60 5 23.81 5 22.73 10 23.26
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL 24 23.76 18 16.51 42 20.00 29 28.71 22 20.18 49 23.33
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KOTA TAIS SELISIH KN 1 DAN KNL 3
KARTINI,SKM
NIP.19770421 200312 2 006
10 KABUPATEN/KOTA 3
CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BAYI BARU LAHIR DITIMBANG

KELURAHAN
1 TALANG SALING - - - - 5 45.45 4 33.33 9 39.13
2 LUBUK LINTANG - - - - 3 25.00 4 28.57 7 26.92
3 DUSUN BARU - - - - 2 15.38 3 23.08 5 19.23
4 TALANG DANTUK - - - - 4 36.36 4 40.00 8 38.10
5 PASAR TAIS 1 30.30 - 1 14.49 5 22.73 1 4.17 6 13.04
6 LUBUK KEBUR - - - - 5 45.45 1 7.14 6 24.00
7 NAPAL - - - - 5 23.81 5 22.73 10 23.26
TOTAL 1 6.60 - - 1 3.17 29 28.71 22 20.18 51 24.29
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KOTA TAIS
KARTINI,SKM
NIP.19770421 200312 2 006
10 KABUPATEN/KOTA 4
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)
KELURAHAN
DITANGANI DIRUJUK
1 TALANG SALING - - - - - - - -
2 LUBUK LINTANG - 1 47.62 1 25.64 - - - -
3 DUSUN BARU - - - - - - - -
4 TALANG DANTUK - - - - - - - -
5 PASAR TAIS 1 30.30 - 1 14.49 - - - -
6 LUBUK KEBUR - - - - - - - -
7 NAPAL - - - - - - - -
TOTAL 1 6.60 1 6.12 2 6.35 - - - - - -
MENGETAHUI
KARTINI,SKM
NIP.19770421 200312 2 006
10 KABUPATEN/KOTA 5
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK

KELURAHAN
1 TALANG SALING 5 55.56 4 50.00 9 53 - 0.00 - 0.00 - 0.00
2 LUBUK LINTANG 6 50.00 5 45.45 11 48 - 0.00 - 0.00 - 0.00
3 DUSUN BARU 6 50.00 7 63.64 13 57 - 0.00 - 0.00 - 0.00
4 TALANG DANTUK 6 66.67 5 55.56 11 61 - 0.00 - 0.00 - 0.00
5 PASAR TAIS 9 37.50 10 45.45 19 41 - 0.00 - 0.00 - 0.00
6 LUBUK KEBUR 8 72.73 6 50.00 14 61 - 0.00 - 0.00 - 0.00
7 NAPAL 8 40.00 12 63.16 20 51 - 0.00 - 0.00 - 0.00
10 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL 48 49.48 49 53.26 97 51 0 0.00 0 0.00 - 0.00
MENGETAHUI
KARTINI,SKM
NIP.19770421 200312 2 006
10 KABUPATEN/KOTA 6
BALITA (0 - 59 BULAN)
SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN)
KELURAHAN MEMPUNYAI BUKU KIA
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH %
1 TALANG SALING 37 41 78 28 28 56 15 13 28 78 100.00
2 LUBUK LINTANG 36 37 73 30 33 63 19 20 39 0.00
3 DUSUN BARU 37 40 77 32 34 66 27 23 50 0.00
4 TALANG DANTUK 35 35 70 24 22 46 33 34 67 0.00
5 PASAR TAIS 70 80 150 46 44 90 60 53 113 0.00
6 LUBUK KEBUR 32 36 68 22 23 45 30 37 67 0.00
7 NAPAL 48 50 98 33 36 69 60 59 119 0.00
8 - - - #DIV/0!
9 - - - #DIV/0!
10 - - - #DIV/0!
TOTAL 295 319 614 215 220 435 244 239 483 78 12.70
MENGETAHUI
KARTINI,SKM
NIP.19770421 200312 2 006
10 KABUPATEN/KOTA 7
CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2

CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) BALITA SAKIT
KELURAHAN KALI/TAHUN
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % ABS
1 TALANG SALING 7 25.00 6 21.43 13 23.21 - - - - 5
2 LUBUK LINTANG 7 23.33 8 24.24 15 23.81 - - - - 5
3 DUSUN BARU 6 18.75 6 17.65 12 18.18 - - - - 4
4 TALANG DANTUK 9 37.50 12 54.55 21 45.65 - - - - 1
5 PASAR TAIS 16 34.78 15 34.09 31 34.44 - - - - 16
6 LUBUK KEBUR 12 54.55 13 56.52 25 55.56 - - - - 6
7 NAPAL 8 24.24 9 25.00 17 24.64 - - - - 16
8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 53
TOTAL 65 30.23 69 31.36 134 30.80 - - - - - -
MENGETAHUI
KARTINI,SKM
NIP.19770421 200312 2 006
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : FEBRUARI 2022
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1
JUMLAH DESA/KELURAHAN JUMLAH PUSKESMAS
JMLH PKM
PKM PERAWATAN
JMLH MELAKSANAKAN P4K
JMLH JMLH PANTI
RUMAH JMLH PANTI
NO PUSKESMAS TUNGGU KOMDA WERDHA WERDHA YG
LANSIA DIBINA JMLH PKM
JMLH DESA KELAHIRAN JMLH PKM JMLH
JMLH JMLH JMLH MELAKSANA TOTAL MEMILIKI DG RUANG PKM
DESA/KEL. POSYANDU POSKESDES PKM DOKTER
KAN P4K UMUM BERSALIN PKRT
JMLH MAMPU JMLH CAKUPAN
PONED (%)
1 PKM KOTA TAIS 7 7 7 7 - - - - 1 1 - - - 0.00
2 - - - #DIV/0!
3 - - - #DIV/0!
4 - - - #DIV/0!
5 - - - #DIV/0!
6 - - - #DIV/0!
7 - - - #DIV/0!
8 - - - #DIV/0!
9 - - - #DIV/0!
10 - - - #DIV/0!
TOTAL 7 7 7 7 - 0 - - 1 1 - - - - - 0.00
S/D Bulan : FEBRUARI 2022 Bulan : Apr-22
10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
SESUAI STANDAR
JMLH PKM JMLH PKM

MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS
BUMIL IBU BALITA
NO PUSKESMAS RS PEMERINTAH RS SWASTA
JMLH PKM JMLH RS JMLH
JMLH PKM JMLH RS MEMILIKI RSU
MAMPU MELAKSANAK MAMPU POLIKLIKNIK RS PEMERINT PKM PUSTU POSKESDES JMLH
AN SUPERVISI PPT/P /BIDES TOTAL
PP-KtP FASILITATIF PONEK KHUSUS KT AH
JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH JMLH JMLH JMLH GERIATRI
(%) (%) RSU RSIA RSU RSIA
1 PKM KOTA TAIS - 0 - 0.00 1 1 - 2
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
TOTAL - 0.00 - 0.00 - - - 0 0 0 - - 0 - 1 1 - 2

10 KABUPATEN/KOTA 3
JMLH SARANA
PUSKESMAS
RUJUKAN KtA
MELAKSANAKAN MTBS
RS
MELAYANI
NO PUSKESMAS TUMBUH
KEMBANG
PKT/PRT 80 - 100% 60 - <80 % <60 %
P2TP2A 80 - 100% BALITA 60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL
DI RS TOTAL
BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG
SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSAN BALITA
DILAKUKA
DI MTBS (JML DI MTBS (JML DI MTBS (JML AKAN N MTBS
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS
MTBS) MTBS) MTBS)
1 PKM KOTA TAIS - - - 1 1 1 19
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
TOTAL - - - - - - - 1 1 1 19
10 KABUPATEN/KOTA 4
PUSKESMAS
MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA
NO PUSKESMAS YG YG
MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
80 - 100% 60 - <80 % <60 % TATA KERJANYA KERJANYA
80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG JMLH PKM LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI
TOTAL YG KASUS KtA PANTI/LKSA SLB
BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA DI MELAKSAN JMLH % JMLH %
DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML (SASARAN) (SASARAN)
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI SDIDTK AKAN
SDIDTK
SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK)
1 PKM KOTA TAIS - 1 1 100.00 - 0.00
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - - - - - - - 1 1 100.00 - - - 0.00 -

0.56
10 KABUPATEN/KOTA 5
PUSKESMAS
YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/ MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN
(YG MENCAKUP TARGET 100% KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET
MELALUI PROGRAM UKS RUTAN SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN)
NO PUSKESMAS YG
DIWILAYAH
KERJANYA
MEMILIKI JMLH JMLH JMLH
LAPAS/ PESERTA PESERTA PESERTA
JMLH % RUTAN JMLH % JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN (%) JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN JUMLAH DIDIK KLS X CAKUPAN
(SASARAN) PKM PUSKESMAS PKM (%) PKM (%)
1 YG VII YG YG
DIJARING DIJARING DIJARING
1 PKM KOTA TAIS #DIV/0! - #DIV/0! 1 200 100.00 1 230 100.00 1 187 100.00
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 200 100.00 1 230 100.00 1 187 100.00

10 KABUPATEN/KOTA 6
PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS
MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGGARAKAN

KLS I,VII & X (YG MENCAKUP KEGIATAN KESEHATAN PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
TARGET 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA
NO PUSKESMAS
MAMPU
LAKSANA SD/MI SMP/MTs SMA/ KLS I KLS VII KLS X
JMLH MA/SMK
PESERTA PKPR
JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN
PKM (%) (%) (%) (%) (%) (%)
X YG
DIJARING
1 PKM KOTA TAIS 1 100.00 1 1 100.00 9 4 3 224 464 320 - 0.00 9 100 4 100.00 3 100.00
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 1 - 100.00 1 1 100.00 9 4 3 224 464 320 - 0.00 9 100 4 100.00 3 100.00
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA
JUMLAH PAUD
MELAKSANAKAN
SDIDTK (PUSKESMAS
DAN PAUD/TK/RA)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PKM PKPR SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI
YG SUDAH
BERSTAND
NO PUSKESMAS AR
NASIONAL
(SN PKPR) TOTAL TOTAL
JUMLAH
JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN PUSKESMA PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK
(%) (%) (%) (%) (%) (%)
S
1 PKM KOTA TAIS 9 100.00 4 100.00 3 100.00 9 100.00 4 100.00 3 100.00 7 87,5 1 6 2 8 302 128 430
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -
TOTAL 9 100.00 4 100.00 3 100.00 9 100.00 4 100.00 3 100.00 7 0 1 6 2 8 302 128 430
10 KABUPATEN/KOTA 8
JUMLAH SISWA YANG TAMAT SEKOLAH TAHUN JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK
2020 SEKOLAH TAHUN 2020
JMLH PKM YG
TENAGANYA
JUMLAH TLH JMLH PKM YG
NO PUSKESMAS SEKOLAH MENDAPAT MEMILIKI
SEHAT PELATIHAN LANSIA KIT
KES. LANSIA
PAUD/TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ PAUD/TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ DAN GERIATRI
SMK SMK
1 PKM KOTA TAIS 1 1
10
TOTAL - - - - - - - - - 1 1
Provinsi : Bengkulu
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 KABUPATEN/KOTA 1
DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS
(DU) TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS
NO KABUPATEN/KOTA
JMLH JMLH JMLH
JMLH JMLH DOKTER JMLH JMLH JMLH BDD BDD JMLH
TOTAL DU DI JMLH JMLH JMLH JMLH SUB TOTAL BIDAN BIDAN TGL DI PUNYA JMLH DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
SPOG SpA SpAn SpPD SPESIALIS DI DESA DUKUN
DU PKM BIDAN DI PKM DESA BIDAN BERMITRA
GERIATRI (BDD)
KIT
1 PKM KOTA TAIS 1 1 - - - - - 20 20 2 - - 7 7 - 4 - 1 4 2 - - -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
TOTAL 1 1 - - - - - 20 20 2 - - 7 7 - 4 - 1 4 2 - - -
RUMUS
S/D Bulan : Maret 2022 Bulan : Maret 2022
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 KABUPATEN/KOTA 2
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA LAKSANA KASUS KEKERASAN JUMLAH PERAWAT
TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)
RS/RSUD/RS
DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM BHAYANGKARA
NO KABUPATEN/KOTA
JUMLAH
DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH BELUM FASILITATOR TOTAL PERAWAT DI
TERLATIH PKPR DOKTER PERAWAT
DOKTER PUSKESMAS
L P L P UMUM/D BIDAN/ SPESIALIS/TENA
OKTER PERAWAT
GIGI GA LAINNYA
1 PKM KOTA TAIS - - - 1 - - - - 5 5
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
TOTAL - - - - - 1 - - - - - - - - - 5 5
Provinsi : Bengkulu
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 1
SEBAB KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU BERSALIN KEMATIAN IBU NIFAS
NO KELURAHAN KEMATIAN
IBU HIPERTENSI INFEKSI ABORTUS GANGGUAN GANGGUAN JANTUNG COVID-19 LAIN2
PERDARAHAN DARAH METABOLIK
< 20 TH 20 - 34 TH ≥ 35 TH < 20 TH 20 - 34 ≥ 35 TH < 20 TH 20 - 34 TH ≥ 35 TH
TH
1 TALANG SALING - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 LUNUK LINTANG - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 DUSUN BARU - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 TALANG DANTUK - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 PASAR TAIS - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 LUBUK KEBUR - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 NAPAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB 0

S/D Bulan : Maret 2022 Bulan : Apr-22
10 KABUPATEN/KOTA 2
KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL
JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI JUMLAH

NO KELURAHAN BAYI LAHIR JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI JUMLAH
KEMBAR KEMATIAN BBLR ASFIKSIA TETANUS INFEKSI KELAINAN COVID-19 LAIN2
NEONATORUM KONGENITAL
NEONATAL
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 TALANG SALING 5 3 8 1 1 - - - - -
2 LUNUK LINTANG 2 4 6 - - - - - -
3 DUSUN BARU 2 2 4 - - - - - -
4 TALANG DANTUK 4 3 7 1 1 - - - - -
5 PASAR TAIS 3 1 4 - - - - - -
6 LUBUK KEBUR 4 1 5 - - - - - -
7 NAPAL 4 4 8 - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -
TOTAL 24 18 42 1 1 2 - - - - - - - - - - - - - - -
44 PENYEBAB 0
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 5
10 KABUPATEN/KOTA 3
PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL JUMLAH KEMATIAN BAYI
KEMATIAN POST NEONATAL
(29 HR - 11 BULAN) JMLH KEMATIAN BAYI
NO KELURAHAN TENGGELAM, BERDASARKAN
KONDISI PNEUMONIA KELAINAN (0 - 11 BULAN)
DIARE MENINGITIS PENYAKIT DEMAM PD3I CEDERA, COVID-19 LAIN2 TEMPAT BERDASARKAN BERDASARKAN
PERINATAL KONGENITAL SARAF BERDARAH DOMISILI KTP
KECELAKAAN MENINGGAL
L P TOTAL
1 TALANG SALING - - - - - - - - - - - - - - - -
2 LUNUK LINTANG - - - - - - - - - - - - - - - -
3 DUSUN BARU - - - - - - - - - - - - - - - -
4 TALANG DANTUK - - - - - - - - - - - - - - - -
5 PASAR TAIS - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 LUBUK KEBUR - - - - - - - - - - - - - - - -
7 NAPAL - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -
PENYEBAB -
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
10 KABUPATEN/KOTA 4
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA JUMLAH KEMATIAN BALITA
JMLH KEMATIAN ANAK
BALITA (12 - 59 BULAN) JMLH KEMATIAN
NO KELURAHAN BERDASAR
KEL.KON KEL.KONG TENGGELAM, BERDASAR
PNEUMONIA DIARE KELAINAN GENITAL PENYAKIT DEMAM ENITAL KECELAKA PD3I CEDERA, TENGGELAM INFEKSI COVID-19 LAIN2 KAN KAN BERDASAR BALITA (0 - 59 BLN)
KONGENITAL SARAF BERDARAH AN LALIN PARASIT TEMPAT KAN KTP
JANTUNG LAINNYA KECELAKAAN TINGGAL DOMISILI
L P TOTAL
1 TALANG SALING - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 LUNUK LINTANG - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 DUSUN BARU - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 TALANG DANTUK - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 PASAR TAIS - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 LUBUK KEBUR - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 NAPAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -
PENYEBAB 0
10 KABUPATEN/KOTA 5
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
JMLH KEMATIAN ANAK PRA KETERANGAN PENYEBAB JMLH KEMATIAN ANAK (7 JMLH
SEKOLAH (60 - 71 BLN) KEMATIAN - 18 TAHUN) KAB/KOTA
NO KELURAHAN PENYAKIT
KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT BUNUH MELAKSANAK
NAPZA HIV/AIDS TIDAK LAIN2 AN AMP
TRANSPORTASI KEHAMILAN MENULAR DIRI
MENULAR
L P TOTAL (SEBUTKAN) L P TOTAL
1 TALANG SALING - - - - - - - - - - - - - - -
2 LUNUK LINTANG - - - - - - - - - - - - - - -
3 DUSUN BARU - - - - - - - - - - - - - - -
4 TALANG DANTUK - - - - - - - - - - - - - - -
5 PASAR TAIS - - - - - - - - - - - - - - -
6 LUBUK KEBUR - - - - - - - - - - - - - - -
7 NAPAL - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - -
PENYEBAB 0
Lampiran : Formulir 5
Bulan : Maret 2022
KABUPATEN/KOTA 6
KEMATIAN LANSIA
KETERANGAN PENYEBAB
KELURAHAN JUMLAH KEMATIAN LANSIA KEMATIAN (dengan
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN
(45 s.d ≥70) rincian berapa orang)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 TALANG SALING - - - - - -
2 LUBUK LINTANG - - - - - -
3 DUSUN BARU - - - - - -
4 TALANG DANTUK - - - - - -
5 PASAR TAIS - - - - - -
6 LUBUK KEBUR - - - - - -
7 NAPAL - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - -
Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Apr-22
Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KELURAHAN 1
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH WUS JUMLAH PUS JUMLAH PELAYANAN KB
PUS 4T PASCA SALIN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 TALANG SALING 417 279 25 27 9.66 7 26.92 2 20.00 6 24.00 0.00 0.00 0.00
2 LUBUK LINTANG 523 350 47 38 10.84 6 23.08 2 28.57 7 14.89 0.00 0.00 0.00
3 DUSUN BARU 343 230 45 27 11.75 4 15.38 3 60.00 6 13.33 0.00 0.00 0.00
4 TALANG DANTUK 303 203 48 31 15.27 9 42.86 2 22.22 8 16.67 0.00 0.00 0.00
5 PASAR TAIS 525 352 38 45 12.79 7 15.22 3 50.00 8 21.05 0.00 0.00 0.00
6 LUBUK KEBUR 423 283 35 36 12.70 7 28.00 2 33.33 6 17.14 0.00 0.00 0.00
7 NAPAL 425 285 32 38 13.35 9 20.93 2 20.00 6 18.75 0.00 0.00 0.00
8 - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 2,959 1,983 270 242 12.21 49 23.00 16 30.19 47 17.41 - 0.00 - 0.00 - 0.00
RUMUS RUMUS
MENGETAHUI PENGELOLAH DATA PROGRAM
KARTINI, SKM
NIP.19770721 200312 2 006 ETI LESTARI, AMD.KEB
19730907 1992122 001
S/D Bulan : Apr-22 Bulan : 44652
Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KELURAHAN 2
JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI JMLH PESERTA KB BARU
CARA MODERN
JUMLAH
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
1 TALANG SALING 2 4 21 1 7 1 7 8
2 LUBUK LINTANG 3 7 29 7 7 7
3 DUSUN BARU 2 4 21 5 5 5
4 TALANG DANTUK 2 2 26 10 10 10
5 PASAR TAIS 4 5 36 1 8 1 8 9
6 LUBUK KEBUR 3 4 29 8 8 8
7 NAPAL 3 4 31 1 9 1 1 9 1 11
8 -
9 -
10 -
TOTAL 19 30 193 - - - - - 3 54 0 1 0 0 - 3 54 - 1 - - 58
MENGETAHUI TOTAL 242 TOTAL 58 TOTAL 58

KARTINI, SKM
NIP.19770721 200312 2 006
Lampiran : Formulir 7
Bulan : 44652
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
No Kabupaten/Kota KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -
JUMLAH - - - - - -
Lampiran: Formulir 7
Bulan : 44652
Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah
No Kabupaten/Kota kasus ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking KETERANGAN RUJUK
KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
Jumlah 0
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN
Abs % Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08
2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98
4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59
5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04
6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60
7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08
8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41
10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA
Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13
2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43
4 Kab Kaur 36 1.42
5 Kab Seluma 70 1.78
6 Kab Mukomuko 22 0.52
7 Kab Lebong 0 0.00
8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26
10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS DAN RS/RSUD/RS BHAYANGKARA YANG MELAKUKAN TATALAKSANA KASUS KTP/A
DAN PUSKESMAS RAMAH ANAK
TAHUN 2022
PROVINSI : BENGKULU
Nama Puskesmas Ramah Nama Puskesmas Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang
No Kabupaten/Kota Anak Mampu KtP/A memiliki PPT/PKT memiliki tenaga terlatih KtP/A Keterangan
1 1 1
2 2
.. ..
2 1 1
2 2
.. ..
3 1 1
2 2
.. ..
4 1 1
2 2
.. ..
5 1 1
2 2
6 1 1
2 2
.. ..
7 1 1
2 2
.. ..
8 1 1
2 2
.. ..
9 1 1
2 2
.. ..
10 1 1
2 2
.. ..
FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS PKPR DAN PUSKESMAS SN PKPR
TAHUN 2022
PROVINSI : BENGKULU
No Kabupaten/Kota Nama Puskesmas KETERANGAN SN PKPR (Beri tanda V)

PKPR
1 1
2
..
2 1
2
..
3 1
2
..
4 1
2
..
5 1
2
6 1
2
..
7 1
2
..
8 1
2
..
9 1
2
..
10 1
2
..
FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING SEKOLAH SEHAT BINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2022
PROVINSI : BENGKULU
NAMA SEKOLAH SEHAT
No Kabupaten/Kota
TK/RA/PAUD SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
1 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
2 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
3 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
4 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
5 1 1 1 1
2 2 2 2
6 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
7 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
8 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
9 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
10 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
DATA INDIKATOR PROGRAM
K1 K6 PN KF1 KF LENGKAP VIT A NIFAS

RIIL SASARAN RIIL SASARAN
KODE WILAYAH IBU HAMIL IBU BERSALIN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1701 PKM KOTA TAIS 91 40 53 53 53 53
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1771
17 BENGKULU 91 40 53 53 53
JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
ANEMIA (Hb<11
gram/dl COVID 19 DAN SUSPEK
PREEKLAMSIA TUBERC MALARI JANTUN LAIN-
KEK PERDARAHAN INFEKSI DM
/EKLAMSIA ULOSIS A G LAIN
KONFIR
TM 1 TM 3 PDP OPD
M
1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
NEONATUS
KN1 KOMPLIKASI
BAYI BARU
LAHIR
ABS % ABS %
53 52 1
- 1
JUMLAH KOMPLIKASI NEONATUS
BBL YANG
DILAKUKAN SHK
COVID 19 DAN SUSPEK
BBLR<2500 TETANUS KELAINAN
ASFIKSIA INFEKSI
gr NEONATORUM KONGENITAL
KONFIR
PDP ODP ABS %
M
1 0 0 0 0 0 0 0 -
-
BALITA DENGAN KELUARGA BALITA
BALITA MEMILIKI BALITA DILAYANI KUNJUNGAN BALITA DILAYANI RIIL
BUKU KIA GANGGUAN SDIDTK BALITA SAKIT MTBS MENGIKUTI KELAS
RIIL SASARAN PERKEMBANGAN IBU BALITA SASARAN
BALITA LANSIA > 60
TAHUN
- 0 - 53 53 0
- - 53
LANSIA YANG LANSIA LANSIA MANDIRI LANSIA MANDIRI LANSIA MANDIRI CATIN CATIN DILAYANI CATIN DENGAN
DILAYANI RIIL SASARAN YANG A B C TERDAFT KESPRO ANEMIA
LANSIA > 70 DILAYAN AR DI
TAHUN I KUA
52 245 19 220 8 6 19 19 1
52 19
CATIN DENGAN
KEKURANGAN GIZI PUS P4T BER-KB KOMPLIKASI KB KEGAGALAN KB EFEK KB DROP OUT KB PESERTA KB AKTIF
1 43 - - 0 77 242
43 - - 77 242
METODE AKTIF
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP MAL
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABD %
19 30 193 - -
19 30 193 - - - -
METODE KB PASCA SALIN
PESERTA KB
PASCA SALIN
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
58 - 0 3 55 1
58 - 3 55 - 1 - -
PUSKESMAS MELAKSANAKAN
MELAKSANAKAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN PENJARINGAN

MAL P4K KELAS 1 KELAS 7 KELAS X KELAS 1, 7 DAN 10 KESPRO PKRT
SASARAN
PUSKESMAS
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

AN PENJARINGAN SEKOLAH
MEMBINA
BAYI/ANAK/REMA MEMBINA
MEMBINA JA TERLANTAR DI LAPAS/RUTAN/LE PELAYANAN JUMLAH SD/MI JUMLAH SMP/MTs
PP-KtP/A POSYANDU NEONATAL
LANSIA
RUMAH MBAGA
ESENSIAL JUMLAH YANG DIJARING JUMLAH YANG DIJARING JUMLAH
SINGGAH/PANTI/L ANAK/LPKA/LPAS SMP/MT SMA/SMK/
SD/MI
KSA/LPKS s MA
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 19 #DIV/0! 9 0 4 0 3
0 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 19 #DIV/0! 9 - 0.00 4 - 0.00 3

PENJARINGAN SEKOLAH
JUMLAH PESERTA POSYANDU RS RS KAB/KOTA

JUMLAH JUMLAH PESERTA JUMLAH JUMLAH PESERTA JUMLAH DIDIK POSYANDU POSYANDU LANSIA MEMILIK MEMILIK YANG
SMA/SMK/MA JUMLAH DIDIK SD/MI PESERTA DIDIK SMP/MTs PESERTA SMA/SMK/MA REMAJA LANSIA AKTIF/KELOMPO I POLI I PPT- MELAKSA
YANG DIJARING PESERTA YANG DIJARING DIDIK YANG DIJARING DIDIK YANG DIJARING K LANSIA GERIATR PKT NAKAN
DIDIK I SHK
SD/MI SMP/MT SMA/SMK/
s MA
ABS % ABS % ABS % ABS %
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 7 7
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 0 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 7 7 0 0 0

LAPORAN KOMDAT KESGA GIZI
PUSKESMAS KOTA TAIS FEBRUARI 2022
NO INDIKATOR SASARAN JUMLAH

1 IBU HAMIL
a. K1 14
b. K6 11
2 IBU BERSALIN
a. PN 9
b. KF1 9
c. KF lengkap 9
d. VIT A Nifas 9
3 JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

a. Anemia ( HB < 11 gr /dl )
- TM I 0
- TM III 0
b. KEK ( LILA <23,5 cm ) 3
c. Perdarahan 0
d. Preeklamsia 0
e. Infeksi 0
F. TB 0
g. Malaria 0
h. Jantung 0
i. DM 0
j. COVID 19 dan suspek 0
- Konfirm 0
- PDP 0
- ODP 0
k. Lain-lain (Retensio placenta, Inversio uteri) 0
4 LAHIR HIDUP
a. KN 1 9
b. Neonatus Komplikasi 0
5 JUMLAH KOMPLIKASI PADA NEONATUS

a. BBLR ( <2500 gram ) 0
b. Asfiksia 0
c. Infeksi 0
d. TN 0
e. Kelainan Kongenital 0
f. COVID 19 dan suspek 0
- Konfirm 0
- PDP 0
- ODP 0
g. BBL yang melakukan SHK 0
6 BALITA
a. Balita yang memiliki buku KIA
b. Balita dengan gangguan perkembangan 0
c. Balita yang dilayani SDIDTK 0
d. Kunjungan Balita Sakit 17
e. Balita dilayani MTBS 17
f. Keluarga balita mengikuti kelas Balita 0
7 Lansia > 60 th
a. Lansia yang dilayani 39
8 Lansia > 70 th
a. Lansia yang dilayani 20
b. Lansia Mandiri A 242
c. Lansia Mandiri B 8
d. Lansia Mandiri C 8
NO INDIKATOR
9 CATIN TERDAFTAR DI KUA 3
a. Catin dilayani Kespro 3
b. Catin dengan Anemia 0
c. Catin dengan kekurangan gizi 0
10 PUS
a. PUS 4T ber KB 31
b. Komplikasi KB 0
c. Kegagalan KB 0
d. Efek KB 0
e. Drop Out KB 0
f. Peserta KB aktif 201
g. Metode KB Aktif
1. Kondom 18
2. PIL 25
3. Suntik 158
4. AKDR
5. Implant
6. MOW
7. MOP
8. MAL
h. Peserta KB Pasca Salin 9
i. Metode KB Pasca Salin
1. Kondom
2. PIL 2
3. Suntik 7
4. AKDR
5. Implant
6. MOW
7. MOP
8. MAL
11 PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN

a. Melaksanakan P4K 0
b. Penjaringan Kelas 1 0
c. Penjaringan Kelas 7 0
d. Penjaringan Kelas 10 0
e. Penjaringan Kelas 1,7, 10 0
f. Kespro 0
g. PKRT 0
h. PP KTA/A 0
i. Membina Posyandu Remaja 0
j. Membina bayi/anak/remaja terlantar di rumah singgah/panti/LKSA/LPKS 0
k. Membina lapas/rutan/Lembaga Anak/LPKA/LPAK 0
l Pelayanan Neonatal Esensial 0
12 Penjaringan Sekolah
a. Jumlah SD/MI yang dijaring 0
b. Jumlah SMP/MTS yang dijaring 0
c. Jumlah SMA/SMK/MA yang dijaring 0
d. Jumlah Peserta didik SD/MI yang dijaring 0
e. Jumlah Peserta didik SMP/MTS yang dijaring 0
f. Jumlah Peserta didik SMA/SMK/MA yang dijaring 0
13 Posyandu Remaja
a. Posyandu Remaja 7
14 Posyandu Lansia
a. Posyandu Lansia 7
15 Posyandu Lansia Aktif / Kelompok Lansia

a. Posyandu Lansia Aktif/Kelompok Lansia 7

April 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

April 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : Bengkulu

S/D Bulan : Apr-22

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 Talang Saling 335 605 940 24 5 26 13 54.17 13 54.17 11 45.83

2 Lubuk Lintang 497 773 1,270 27 5 26 12 44.44 12 44.44 11 40.74

3 Dusun Baru 410 726 1,136 26 5 26 13 50.00 13 50.00 5 19.23

4 Talang Dantuk 498 525 1,023 21 4 21 11 52.38 11 52.38 7 33.33

5 Pasar Tais 833 1,067 1,900 45 9 46 14 31.11 14 31.11 6 13.33

6 Lubuk Kebur 793 578 1,371 24 5 25 14 58.33 14 58.33 5 20.83

7 Napal 775 953 1,728 42 8 43 15 35.71 15 35.71 10 23.81

8 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4,141 5,227 9,368 209 42 213 92 44.02 92 44.02 55 26.32

MENGETAHUI PENGELOLAH DATA PROGRAM

KARTINI, SKM YENNY ROSMITA, AMD.KEB

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

JMLH BUMIL JMLH BUMIL

7 Napal 0.00 0.00 0.00 0.00 2 4.76 2 4.76 15 35.71 10 23.81

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- 0.00 - 0.00 6 2.87 6 2.87 13 6.22 25 11.96 92 44.02 55 26.32

KARTINI, SKM Bumil dapat Tab Fe 3 26

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

7 Napal 3 35.71 0.00 1 2.38 1 15.50 10 23.26 10 23.26 0.00 0.00

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 28.71 - 0.00 11 45.83 13 41.27 52 24.41 53 24.88 - 0.00 - 0.00

PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

Abs % Abs % ANEMIA

1 Talang Saling 1 20.83 10 38.46 10 38.46 10 38.46 10 38.46 13

2 Lubuk Lintang 2 37.04 7 26.92 7 26.92 7 26.92 7 26.92 12

3 Dusun Baru 1 19.23 5 19.23 5 19.23 5 19.23 5 19.23 13

4 Talang Dantuk 2 47.62 9 42.86 9 42.86 9 42.86 9 42.86 11

5 Pasar Tais 3 33.33 6 13.04 6 13.04 6 13.04 6 13.04 14

6 Lubuk Kebur 1 20.83 6 24.00 6 24.00 6 24.00 6 24.00 14

7 Napal 1 11.90 10 23.26 10 23.26 10 23.26 10 23.26 15

8 #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 26.32 53 24.88 53 24.88 53 24.88 53 24.88 92 - -

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL K1 AKSES K6

PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0

TOTAL 101 109 210 15 16 32 97 92 189 102 95 197

KARTINI,SKM Ririn Ernawati S.Tr.Keb

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

1 TALANG SALING 5 45.45 3 25.00 8 34.78 5 45.45 4 33.33 9 39.13

2 LUBUK LINTANG 2 16.67 4 28.57 6 23.08 3 25.00 4 28.57 7 26.92

3 DUSUN BARU 2 15.38 2 15.38 4 15.38 2 15.38 3 23.08 5 19.23

4 TALANG DANTUK 4 36.36 3 30.00 7 33.33 4 36.36 4 40.00 8 38.10

5 PASAR TAIS 3 13.64 1 4.17 4 8.70 5 22.73 1 4.17 4 8.70

6 LUBUK KEBUR 4 36.36 1 7.14 5 20.00 5 45.45 1 7.14 6 24.00

7 NAPAL 4 19.05 4 18.18 8 18.60 5 23.81 5 22.73 10 23.26

8 #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!