Kabupaten : Mukomuko

S/D Bulan : Mar-20

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 1

MEMPUNYAI BUKU
K1 K4
KIA
JUMLAH PENDUDUK
IBU HAMIL IBU
NO DESA CBR IBU HAMIL RESIKO BERSALIN/
TINGGI NIFAS
Abs % Abs % Abs %

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 Tunggal jaya 662 602 1,264 0.01740 33 7 32 5 15.15 5 15.15 6 18.18

2 Karang Jaya 406 358 764 0.01740 26 5 24 4 15.38 4 15.38 1 3.84

3 Mekar Jaya 438 390 828 0.01740 29 6 28 4 13.79 4 13.79 4 13.79

4 Pondok Kopi 659 619 1,278 0.01740 35 7 34 9 25.71 9 25.71 3 8.57

PPuskesmas 2,165 1,969 4,134 0.01740 123 25 118 22 17.88 22 17.88 14 11.38
Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH BUMIL JMLH BUMIL

STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL MENDAPAT TABLET Fe MENDAPAT TABLET Fe
1 3
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+
NO DESA
Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Tunggal jaya - 0.00 1 3.03 2 6.06 1 3.03 1 3.03 5 15.15 5 15.15 6 0.00

2 Karang Jaya - 0.00 - 0.00 1 3.84 2 7.69 1 3.84 4 15.38 4 15.38 1 3.84

3 Mekar Jaya 1 3.44 - 0.00 3 10.34 - 0.00 - 0.00 3 10.34 4 13.79 4 6.89

4 Pondok Kopi 1 2.85 1 2.85 5 14.28 2 5.71 - 0.00 8 22.85 9 25.71 3 8.57

PPuskesmas 2 1.62 2 1.63 11 8.94 5 4.06 2 1.62 20 16.26 22 17.88 14 11.38

Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Mar-20 Bulan Mar-20

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 3
PERSALINAN
DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON
NAKES

NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON

FASYANKES
NO DESA
Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Tunggal jaya 1 14.28 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

2 Karang Jaya 2 40.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 2 8.33 2 8.33 - 0.00 - 0.00

3 Mekar Jaya 3 50.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 4 14.28 4 14.28 - 0.00 - 0.00

4 Pondok Kopi 1 14.28 - 0.00 1 14.28 - 0.00 2 5.88 2 5.88 - 0.00 - 0.00

PPuskesmas 7 28.00 - 0.00 1 4.00 - 0.00 8 6.77 8 6.77 - 0.00 - 0.00

Kabupaten : Mukomuko Lampiran
S/D Bulan : Mar-20 Bulan Maret 2020

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 4
KOMPLIKASI
MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
DITANGANI (PK) Hb

KF 1 KF 2 KF 3
NO DESA
Abs % Abs % ANEMIA
DIPERIKSA ANEMIA
Abs % Abs % Abs % Hb (8-11 mg/dl) (<8
mg/dl)

1 Tunggal jaya - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 5 - -

2 Karang Jaya 1 20.00 2 8.33 2 8.33 2 8.33 1 4.16 4 - -

3 Mekar Jaya - 0.00 4 14.28 4 14.28 4 14.28 3 10.71 4 - -

4 Pondok Kopi 1 14.28 2 5.88 2 5.88 2 5.88 1 2.94 9 - -

PPuskesmas 2 8.00 8 6.77 8 6.77 8 6.77 5 4.23 22 - -

Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 5

INTEGRASI PROGRAM
KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)

PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

NO DESA IBU HAMIL HIV (+)
IBU HAMIL IBU HAMIL
IBU HAMIL IBU IBU HAMIL
DIPERIKSA KEK (LILA < POSITIF GD > 140 DATANG HIV (+) PERSALIN
LILA 23,5 cm) DIPERIKSA (+) DIPERIKSA g/dl DENGAN DITAWARK HAMIL DI HASIL TES MENDAPAT AN
PERSALINAN
AN TES HIV TES HIV HIV (+) PERABDOMIN
HIV (+) ARV PERVAGIN
AM AL (SC)

1 Tunggal jaya 5 - 5 - 5 - - 5 5 - - - -

2 Karang Jaya 4 1 4 - 4 - - 4 4 - - - -

3 Mekar Jaya 4 1 4 - 4 - - 4 4 - - - -

4 Pondok Kopi 9 2 9 - 9 - - 9 9 - - - -

PPuskesmas 22 4 22 - 22 0 0 22 22 0 0 - -
Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Mar-20 Tahun : Mar-20

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 6

INTEGRASI PROGRAM

PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
NO DESA IBU HAMIL DIPERIKSA
IBU HAMIL HASIL
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
IBU HAMIL IBU HAMIL TES IBU HAMIL
MENDAPATKAN MALARIA (+) MENDAPATKAN DIPERIKSA DAHAK TB (+) OBAT** DIPERIKSA ANKYLOSTOMA DIOBATI
KELAMBU MIKROSKO RDT KINA /ACT DAHAK ANKYLOSTOMA
PIS (+)

1 Tunggal jaya - - 5 - - - - - - - -

2 Karang Jaya - - 4 - - - - - - - -

3 Mekar Jaya - - 4 - - - - - - - -

4 Pondok Kopi - - 9 - - - - - - - -

PPuskesmas - - 22 - - - - - 0 0 0
Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Mar-20 Tahun : Mar-20

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

10 KABUPATEN/KOTA 7

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

NO DESA JMLH
JMLH KLS IBU JMLH IBU HAMIL JMLH BIDAN YG
SUAMI/KLG YG
IBU HAMIL IBU HAMIL HAMIL YG YG MENGIKUTI MENGIKUTI KLS MELAKUKAN KLS
IBU HAMIL DI IBU HAMIL IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL TERBENTUK KLS IBU HAMIL IBU HAMIL
PERIKSA IMS HASIL TES DIOBATI DIPERIKSA TES HEP B (+) DIOBATI IBU HAMIL
IMS (+) HEPATITIS B

1 Tunggal jaya - - - 5 - - 1 6 - 2

2 Karang Jaya - - - 4 - - 1 6 - 2

3 Mekar Jaya - - - 4 1 - 1 6 - 2

4 Pondok Kopi - - - 9 - - 1 19 - 3

PPuskesmas 0 0 0 22 1 0 4 37 0 9

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Kesehatan Keluarga

Yenny,Amd.Keb
Hanafi Alam Saputra,S.Kep Nip. 198208162005022003
Nip. 198306222009041001
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 1

SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT (0

SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN)
DESA TAHUN)

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 Kab Bengkulu Selatan 1,475 1,422 2,897 221 213 435 1,418 1,361 2,779 - - -

2 Kab Rejang Lebong 2,365 2,326 4,691 355 349 704 2,282 2,258 4,540 - - -

3 Kab Bengkulu Utara 2,998 2,980 5,978 450 447 897 2,953 2,922 5,875 - - -

4 Kab Kaur 1,198 1,161 2,359 180 174 354 1,151 1,116 2,267 - - -

5 Kab Seluma 1,826 1,823 3,649 274 273 547 1,766 1,668 3,434 - - -

6 Kab Mukomuko 2,124 1,988 4,112 319 298 617 2,065 1,860 3,925 - - -

7 Kab Lebong 998 1,014 2,012 150 152 302 926 923 1,849 - - -

8 Kab Kepahiang 1,273 1,244 2,517 191 187 378 1,251 1,181 2,432 - - -

9 Kab Bengkulu Tengah 1,150 1,104 2,254 173 166 338 1,137 1,029 2,166 - - -

10 Kota Bengkulu 3,397 3,411 6,808 510 512 1,021 3,562 3,463 7,025 - - -

TOTAL 18,804 18,473 37,277 2,821 2,771 5,592 18,511 17,781 36,292 - - -
Data BPS untuk lahir hidup belum gender
hanya totalnya saja. Mohon disesuaikan
dengan proporsi besaran laki dan perempuan
yang ada di kab. Total sesuai sasaran BPS
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 2

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

DESA
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - -

SELISIH KN 1 DAN KNL -

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 3

CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BAYI BARU LAHIR DITIMBANG

DESA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 4

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

DESA
DITANGANI DIRUJUK
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 5

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK

DESA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

4 Kab Kaur - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

5 Kab Seluma - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

6 Kab Mukomuko - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

7 Kab Lebong - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

8 Kab Kepahiang - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

10 Kota Bengkulu - - - - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

TOTAL - - - - - - 0 0.00 0 0.00 - 0.00

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 6

BALITA (0 - 59 BULAN)
SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN)
DESA MEMPUNYAI BUKU KIA

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 7,168 6,996 14,164 5,750 5,635 11,385 2,963 2,946 5,909 - 0.00

2 Kab Rejang Lebong 11,565 11,372 22,937 9,283 9,114 18,397 4,764 4,610 9,374 - 0.00

3 Kab Bengkulu Utara 14,766 14,463 29,229 11,813 11,541 23,354 5,824 5,587 11,411 - 0.00

4 Kab Kaur 5,824 5,710 11,534 4,673 4,594 9,267 2,360 2,271 4,631 - 0.00

5 Kab Seluma 9,132 8,709 17,841 7,366 7,041 14,407 3,778 3,597 7,375 - 0.00

6 Kab Mukomuko 10,382 9,723 20,105 8,317 7,863 16,180 4,067 3,959 8,026 - 0.00

7 Kab Lebong 4,960 4,876 9,836 4,034 3,953 7,987 2,152 2,051 4,203 - 0.00

8 Kab Kepahiang 6,266 6,041 12,307 5,015 4,860 9,875 2,490 2,452 4,942 - 0.00

9 Kab Bengkulu Tengah 5,691 5,332 11,023 4,554 4,303 8,857 2,271 2,200 4,471 - 0.00

10 Kota Bengkulu 17,077 16,209 33,286 13,515 12,746 26,261 6,686 6,406 13,092 - 0.00

TOTAL 92,831 89,431 182,262 74,320 71,650 145,970 37,355 36,079 73,434 - 0.00
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
10 KABUPATEN/KOTA 7

CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2

CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN)
DESA KALI/TAHUN

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga
Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep
Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
Kabupaten : Mukomuko
S/D Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JMLH PKM
JMLH PKM PERAWATAN
JMLH MELAKSANAKAN P4K
RUMAH JMLH PANTI JMLH PANTI
NO DESA KOMDA WERDHA YG
TUNGGU LANSIA WERDHA DIBINA JMLH PKM
JMLH DESA KELAHIRAN JMLH PKM JMLH
JMLH DESA JMLH JMLH MELAKSANA TOTAL MEMILIKI DG RUANG PKM
POSYANDU POSKESDES KAN P4K PKM DOKTER BERSALIN PKRT
UMUM
JMLH MAMPU JMLH CAKUPAN
PONED (%)

1 Tunggal Jaya 1 2 - 1 - - - - 1 1 - - 1 - 1 100.00

2 Karang Jaya 1 1 1 1 - - - - 0 - - - - - - 0.00

3 Mekar Jaya 1 1 - 1 - - - - 0 - - - - - - 0.00

4 Pondok Kopi 1 1 1 1 - - - - 0 - - - - - - 0.00

TOTAL 4 5 2 4 - 0 - - 1 1 - - 1 - 1 100.00
Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
SESUAI STANDAR

JMLH PKM JMLH PKM

MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS
BUMIL IBU BALITA
NO DESA RS PEMERINTAH RS SWASTA
JMLH PKM JMLH RS JMLH
JMLH PKM JMLH RS MEMILIKI RSU
MAMPU MELAKSANAK MAMPU POLIKLIKNIK RS PEMERINT PKM PUSTU POSKESDES/ JMLH
PP-KtP AN SUPERVISI PONEK KHUSUS PPT/P AH BIDES TOTAL
CAKUPAN CAKUPAN FASILITATIF JMLH JMLH JMLH JMLH KT
JMLH JMLH GERIATRI
(%) (%) RSU RSIA RSU RSIA

1 Tunggal Jaya 1 100 1 100.00 - - - - - - - - - - 1 - - 1

2 Karang Jaya - 0 - 0.00 - - - - - - - - - - - - 1 1

3 Mekar Jaya - 0 - 0.00 - - - - - - - - - - - - 1 1

4 Pondok Kopi - 0 - 0.00 - - - - - - - - - - - 1 - 1

TOTAL 1 100.00 1 100.00 - - - 0 0 0 - - 0 - 1 1 2 4

Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 3

JMLH SARANA
PUSKESMAS
RUJUKAN KtA

RS MELAKSANAKAN MTBS
MELAYANI
NO DESA
TUMBUH
KEMBANG
PKT/PRT 80 - 100% 60 - <80 % <60 %
P2TP2A 80 - 100% BALITA 60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL
DI RS TOTAL
BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG
SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSAN BALITA
DILAKUKA
DI MTBS (JML DI MTBS (JML DI MTBS (JML AKAN N MTBS
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS
MTBS) MTBS) MTBS)

1 Tunggal Jaya - - - 137 184 - - - - 1 184

2 Karang Jaya - - - - 110 - - - - - 110

3 Mekar Jaya - - - - 118 - - - - - 118

4 Pondok Kopi - - - - 129 - - - - - 129

TOTAL - - - 137 137 - - - - 1 137

Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 4

PUSKESMAS

MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA
NO DESA YG YG
MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
80 - 100% 60 - <80 % <60 % TATA KERJANYA KERJANYA
80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG JMLH PKM LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI
TOTAL YG KASUS KtA PANTI/LKSA SLB
BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA DI MELAKSAN JMLH % JMLH %
DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML (SASARAN) (SASARAN)
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI SDIDTK AKAN
SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK

1 Tunggal Jaya - - - - - - - - 1 100.00 - - - 0.00 -

2 Karang Jaya - - - - - - - - 1 100.00 - - - 0.00 -

3 Mekar Jaya - - - - - - - - 1 100.00 - - - 0.00 -

4 Pondok Kopi - - - - - - - - 1 100.00 - - - 0.00 -

TOTAL - - - - - - - -- 4 100.00 - - - 0.00 -

Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 5

PUSKESMAS

YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/ MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN
(YG MENCAKUP TARGET 100% KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET
MELALUI PROGRAM UKS RUTAN SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN)
NO DESA YG
DIWILAYAH
KERJANYA
MEMILIKI JMLH JMLH JMLH
LAPAS/ PESERTA PESERTA PESERTA
JMLH % RUTAN JMLH % JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN (%) JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN JUMLAH DIDIK KLS X CAKUPAN
(SASARAN) PKM PUSKESMAS PKM (%) PKM (%)
1 YG VII YG YG
DIJARING DIJARING DIJARING

1 Tunggal Jaya - 0.00 - - 0 1 23 24.46 1 34 100.00 - - 0.00

2 Karang Jaya - 0.00 - - 0 - 11 11.70 - - 0.00 - - 0.00

3 Mekar Jaya - 0.00 - - 0 - 15 0.00 - - 0.00 - - 0.00

4 Pondok Kopi - 0.00 - - 0 - 25 0.00 - - 0.00 - - 0.00

TOTAL - 0.00 - - 0 1 74 100.00 1 34 100.00 - - 0.00

 Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 6

JUMLAH PESERTA
PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS
DIDIK

MENYELENGGARAK
MELAKSANAKAN PENJARINGAN AN KEGIATAN
KLS I,VII & X (YG MENCAKUP PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
TARGET 100% SEKOLAH SASARAN) KESEHATAN
NO DESA REMAJA

MAMPU SMA/
JMLH LAKSANA SD/MI SMP/ MA/ KLS I KLS VII KLS X
PKPR MTs SMK
PESERTA
JUMLAH DIDIK KLS CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUP JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN
PKM (%) (%) AN (%) (%) (%) (%)
X YG
DIJARING

1 Tunggal Jaya - - 0.00 - - 0.00 1 1 - 22 35 - - 0.00 1 100 1 100.00 - 0.00

2 Karang Jaya - - 0.00 - - 0.00 1 - - 13 - - - 0.00 1 100 - 0 - 0

3 Mekar Jaya - - 0.00 - - 0.00 1 - - 14 - - - 0.00 1 100 - 0.00 - 0.00

4 Pondok Kopi - - 0.00 - - 0.00 1 - - 31 - - - 0.00 1 100 - 0.00 - 0.00

TOTAL - - 0.00 - - 0.00 4 1 - 80 35 - - 0.00 4 100 1 100.00 - 0.00

Kabupaten : Mukomuko Lampir: Formulir 3 Lampira: Formulir 3
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20 Bulan : ###
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 7 8

JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN JUMLAH SISWA YANG TAMAT JUMLAH SISWA YANG
JUMLAH PAUD JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA DITERIMA MASUK SEKOLAH
PENJARINGAN PEMERIKSAAN BERKALA SEKOLAH TAHUN 2019 TAHUN 2018
MELAKSANAKAN
SDIDTK JMLH PKM
(PUSKESMAS DAN PKM YG
SMA/MA/ PAUD/TK/RA) PKPR YG TENAGANY JMLH PKM
SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SUDAH SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI A TLH
SMK JUMLAH MENDAPAT YG
BERSTAN
NO DESA SEKOLAH MEMILIKI
DAR SEHAT PELATIHAN LANSIA
NASIONA SMA/ SMA/ KES.
KIT
PAUD/
L (SN TOTAL TOTAL PAUD/ SD/MI SMP/ MA/ PAUD/ SD/MI SMP/ MA/ LANSIA
PKPR) TK MTs SMK TK MTs SMK DAN
CAKU JUMLAH RA/TK GERIATRI
JMLH CAKUP JMLH CAKUP JMLH PAN JMLH CAKUP JMLH CAKUPA JMLH CAKUP PUSKES MELAKSA PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK
AN (%) AN (%) AN (%) N (%) AN (%)
(%) MAS NAKAN
SDIDTK

1 Tunggal Jaya 1 100.00 1 100.00 - 0.00 1 100.00 1 100.00 - 0.00 - - - 1 - 1 52 - 52 48 21 34 - 48 35 32 - - - 1

2 Karang Jaya 1 100 - 0 - 0 1 100 - 0.00 - 0 - - - 1 - 1 29 - 29 25 - - - 25 9 - - - - -

3 Mekar Jaya 1 100 - 0 - 0 1 100.00 - 0.00 - 0.00 - - - 1 - 1 33 - 33 31 12 - - 30 20 - - 1 - -

4 Pondok Kopi 1 100.00 - 0.00 - 0.00 1 100.00 - 0.00 - 0.00 - - - 1 - 1 51 - 51 49 23 - - 48 46 - - - - -

TOTAL 4 100.00 1 100.00 - 0.00 4 100.00 1 100.00 - 0.00 0 0 0 4 0 4 165 0 165 153 56 34 - 151 110 32 - 1 - 1

Mengetahui Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Kesehatan Keluarga

Hanfi Alam Saputra,S.Kep YENNY,Amd.Keb

NIP:198306222009041001 Nip. 19820816 200502 2 003
Kabupaten : Mukomuko
S/D Bulan : Mar-20
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1

DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS
(DU) TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS

NO DESA JMLH
JMLH
JMLH JMLH DOKTER JMLH JMLH JMLH JMLH BDD BDD JMLH
TOTAL DU DI JMLH JMLH JMLH JMLH SUB TOTAL BIDAN BIDAN TGL DI PUNYA JMLH DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
DU PKM SPOG SpA SpAn SpPD SPESIALIS BIDAN DI PKM DI DESA DESA BIDAN DUKUN BERMITRA
GERIATRI (BDD)
KIT

1 Tunggal jaya 1 1 - - - - - 7 7 - - 1 1 1 - 1 - - 1 - - 1 -

2 Karang Jaya - - - - - - - 1 - 1 1 1 - - - 1 - - 1 - - 1 -

3 Mekar Jaya - - - - - - - 1 - 1 1 - 1 1 - 1 - - 1 - - 1 -

4 Pondok Kopi - - - - - - - 1 - 1 1 - 2 2 - - - - - - - - -

TOTAL 1 1 - - - - - 10 7 3 3 2 4 4 - 3 - - 3 - - 3 -
Kabupaten : Mukomuko Lampiran : Formulir 4
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Dec-99
PER SEMESTER (6 BULAN)
Review Form 4 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 2
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA LAKSANA KASUS KEKERASAN JUMLAH PERAWAT
TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)

DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM RS/RSUD/RS

NO DESA BHAYANGKARA

JUMLAH
DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH BELUM FASILITATOR TOTAL PERAWAT DI
TERLATIH PKPR DOKTER PERAWAT PUSKESMAS
UMUM/D BIDAN/ DOKTER
L P L P SPESIALIS/TENA
OKTER PERAWAT GA LAINNYA
GIGI

1 Tunggal jaya - - - 1 - - 21 - - - - - - - - 13 13

2 Karang Jaya - - - 1 - - 1 - - - - - - - - - -

3 Mekar Jaya - - - - - - 1 - - - - - - - - - -

4 Pondok Kopi - - - 1 - - 1 - - - - - - - - - -

TOTAL - - - 3 - - 24 - - - - - - - - 13 13

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tunggal jaya Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga

Hanafi Alam Saputra Yenny,Amd.Keb

Nip. 198306222009041001 Nip. 1978208162005022003
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 1
SEBAB KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU
JUMLAH HAMIL BERSALIN KEMATIAN IBU NIFAS
GGN SISTEM
NO KABUPATEN/KOTA KEMATIAN HIPERTENSI PEREDARAN GGN
IBU PERDARA DLM INFEKS DARAH METABOLIK LAIN2
I
HAN KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
< 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - 34 ≥ 35 STROKE, DLL)
TH 34 TH TH TH 34 TH TH TH TH TH

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - -

DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB 0

Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 2
KEMATIAN NEONATAL

JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI JUMLAH

NO KABUPATEN/KOTA BAYI LAHIR JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI JUMLAH
KEMBAR KEMATIAN
NEONATAL
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - -

-
Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 3
PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL
KEMATIAN POST NEONATAL JMLH
(29 HR - 11 BULAN) KEMATIA
NO KABUPATEN/KOTA TETANUS KELAINAN KELAINAN N BAYI (0
BBLR ASFIKSIA NEONATO SEPSIS BAWAAN/ LAIN2 PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS KELAINAN
SARAF MALARIA LAIN2 - 11
RUM KONGENITAL CERNA BULAN)
L P TOTAL

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - -

PENYEBAB 0 PENYEBAB 0
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 4
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA
JMLH KEMATIAN ANAK JMLH JMLH KEMATIAN ANAK PRA KETERANGAN PENYEBAB
BALITA (12 - 59 BULAN) KEMATIAN SEKOLAH (60 - 71 BLN) KEMATIAN
NO KABUPATEN/KOTA DEMAM BALITA (0 -
DIARE PNEUMO
NIA MALARIA CAMPAK BERDARAH DIFTERI LAIN2 59 BLN)
DENGUE
L P TOTAL L P TOTAL (SEBUTKAN)

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - -

PENYEBAB 0
Provinsi : Bengkulu Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Mar-20
Review Form 5 (KEMATIAN)
10 KABUPATEN/KOTA 5
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
JMLH KEMATIAN ANAK (7 JMLH
- 18 TAHUN) KAB/KOTA
NO KABUPATEN/KOTA KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT MELAKSANAK
TRANSPORTAS KEHAMILA NAPZA HIV/AIDS PENYAKIT TIDAK BUNUH LAIN2
MENULAR DIRI AN AMP
I N MENULAR
L P TOTAL

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - -

PENYEBAB 0
Lampiran : Formulir 5
Bulan : Mar-20

KABUPATEN/KOTA 6
KEMATIAN LANSIA KETERANGAN
KABUPATEN/KOTA JUMLAH KEMATIAN LANSIA PENYEBAB KEMATIAN
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN (45 s.d ≥70) (dengan rincian berapa
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL orang)

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - Co : Jantung 5 Or, dll

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - -
3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - -
4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - -
5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - -
6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - -
7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - -
8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - -

Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
Kabupaten : Mukomuko
S/D Bulan : Mar-20

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA 1

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
NO DESA KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH WUS JUMLAH PUS JUMLAH PELAYANAN KB
PUS 4T PASCA SALIN

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 Tunggal Jaya 81 - - 13 - 0.00 - 0.00 - 0.00

2 Karang Jaya 52 - - - - 0.00 - 0.00 - 0.00

3 Mekar Jaya 51 - - 6 - 0.00 - 0.00 - 0.00

4 Pondok Kopi 52 - - 8 - 0.00 - 0.00 - 0.00

TOTAL 236 - - 27 - 0.00 - 0.00 - 0.00

Kabupaten : Mukomuko Lampira: Formulir 7
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : Maret

Review Form 7 (KB)

10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT
JMLH PESERTA KB BARU
KONTRASEPSI CARA MODERN METODE KONTRASEPSI CARA MODERN

JUMLA
NO DESA H
KONDO PIL SUNTI AKDR IMPLA MOW MOP KOND PIL SUNTI AKDR IMPL MOW MOP KOND PIL SUN AKDR IMPL MOW MOP
M K N OM K AN OM TIK AN

1 Tunggal Jaya 8 3 44 4 17 5 - - - - - - - - - - 1 - - - - 81

2 Karang Jaya - - 37 - 12 3 - - - - - - - - - - - - - - - 52

3 Mekar Jaya 1 4 28 - 14 4 - - - - - - - - - - - - - - - 51

4 Pondok Kopi - 7 16 5 21 3 - - - - - - - - - - - - 2 - - 52

TOTAL 9 14 125 9 64 15 - - - - 0 - 0 0 - - 1 - 2 - - 236

Mengetahui Pengelola Program KB

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya

Hanafi Alam Saputra,S.Kep Yenny,Amd.Keb

NIP: 198306222009041001 NIP : 198208162005022003
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Mar-20

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 1

DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA

REMAJA REMAJA
YANG YANG
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN HAMIL BERSALIN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO KABUPATEN/KOTA

L P TOTAL L P TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan 7,715 7,384 15,099 7,204 7,006 14,210 - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong 12,505 12,054 24,559 12,288 11,676 23,964 - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara 14,412 13,745 28,157 13,324 12,711 26,035 - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur 5,794 5,309 11,103 5,330 4,555 9,885 - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma 9,372 8,944 18,316 8,721 8,020 16,741 - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko 9,721 9,085 18,806 8,591 7,922 16,513 - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong 5,485 5,353 10,838 5,212 4,834 10,046 - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang 6,488 6,243 12,731 6,148 5,854 12,002 - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah 5,879 5,434 11,313 5,532 5,088 10,620 - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu 17,062 16,613 33,675 19,806 21,287 41,093 - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL 94,433 90,164 184,597 92,156 88,953 181,109 - - - - - - - - - - - - - -

Total sasaran remaja 365,706 TOTAL REMAJA ANEMIA -

% REMAJA ANEMIA -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 2

JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - 0.00 - - - - - - - -

TOTAL REMAJA IMS -

% REMAJA IMS -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 3

JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- TOTAL REMAJA ISR TOTAL REMAJA HIV -

- % REMAJA ISR % REMAJA HIV -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 4

JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MEROKOK

10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL REMAJA AIDS -

% REMAJA AIDS -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 5

JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - -

- TOTAL REMAJA MEROKOK TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL -

- % REMAJA MEROKOK % REMAJA KONS. ALKOHOL -
 Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 6

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI

JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL PUSKESMAS

15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL -
% REMAJA -
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 6
S/D Bulan : Mar-20 Bulan : 43891

Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA 7

JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI

PUSKESMAS JMLH REMAJA YANG DIRUJUK

15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

1 Kab Bengkulu Selatan - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Kab Rejang Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Kab Bengkulu Utara - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Kab Kaur - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Kab Seluma - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Kab Mukomuko - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Kab Lebong - - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Kab Kepahiang - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 Kab Bengkulu Tengah - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Kota Bengkulu - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKES TOTAL REMAJA DIRUJUK -

- % REMAJA MENDAPAT YANKES % REMAJA YANG DIRUJUK -
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
 Lampiran : Formulir 7
Bulan : Maret

KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP) KETERANGAN
∑ RUJUK
∑ ∑
No DESA ∑ ∑ Kekeras KEMANA,ADA
Kekerasan Kekerasa VISUM/TIDAK)
Jumlah Kekerasan Kekerasa an
Penelantar n
Seksual n Fisik Emosion
an Trafiking
1 2 3 4 5 al6 7 8 9

1
Tunggal jaya - - - - - -

2
Karang Jaya - - - - - -

3
Mekar Jaya - - - - - -

4
Pondok Kopi - - - - - -

JUMLAH - - - - - -

Mengetahui Pengelola Program KTP

Kepala Puskesmas Tunggal Jaya

Hanafi Alam Saputra,S.Kep Yenny,Amd.Keb

NIP: 198306222009041001 NIP : 198208162005022003
 Lampiran: Formulir 7
Bulan : 43891

Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah
No DESA kasus ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking KETERANGAN RUJUK
KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Tunggal Jaya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Karang Jaya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Mekar Jaya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Pondok Kopi - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0

Jumlah 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tunggal Jaya Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga

dr.Bakti Matondang YENNY,Amd.Keb

Nip. 19690917 200212 1 001 Nip. 19820816 200502 2 003
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN

Abs % Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33

3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59

5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04

6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60

7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08

8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12

9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70

TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015

Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA

PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA

Abs %

1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13

3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42

5 Kab Seluma 70 1.78

6 Kab Mukomuko 22 0.52

7 Kab Lebong 0 0.00

8 Kab Kepahiang 43 1.58

9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07

TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu

Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi Bengkulu
S/D Bulan Mar-20

Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT) 1

JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN
PELAYANAN
JUMLAH USIA LANJUT RESIKO TINGGI
DESA/ USIA LANJUT (45 - 59 TAHUN) USIA LANJUT (60+ TAHUN)
NO. KABUPATEN/KOTA ( 70+ TAHUN)
KELURAHA 45 - 59 TAHUN
N
L P JMLH L P JMLH L P JMLH L % P % TOTAL %

1 11,723 11,095 22,818 7,040 7,671 14,711 2,488 3,079 5,567 - - - - - -

Kab. Bengkulu Selatan 158
19,333 18,497 37,830 9,675 9,898 19,573 3,070 3,700 6,770
2 Kab. Rejang Lebong 156 - - - - - -
22,951 20,817 43,768 12,641 11,110 23,751 3,790 3,850 7,640
3 Kab. Bengkulu Utara 225 - - - - - -
8,958 8,194 17,152 5,330 5,053 10,383 1,600 1,696 3,296
4 Kab. Kaur 195 - - - - - -
13,707 12,818 26,525 7,729 7,911 15,640 2,436 2,752 5,188
5 Kab. Seluma 202 - - - - - -
12,924 11,397 24,321 6,560 5,555 12,115 1,851 1,694 3,545
6 Kab. Mukomuko 151 - - - - - -
9,133 8,451 17,584 4,640 4,987 9,627 1,382 1,966 3,348
7 Kab. Lebong 104 - - - - - -

8 10,078 9,046 19,124 4,854 4,974 9,828 1,528 1,969 3,497 - - - - - -

Kab. Kepahiang 117

9 7,633 7,030 14,663 4,019 3,938 7,957 1,275 1,394 2,669 - - - - - -

Kab. Bengkulu Tengah 143
27,698 24,287 51,985 9,102 9,138 18,240 2,321 3,097 5,418
10 Kota Bengkulu 67 - - - - - -

TOTAL 1,518 144,138 131,632 275,770 71,590 70,235 141,825 21,741 25,197 46,938 - - - - - -

SASARAN LANSIA 464,533

 Lampiran : Formulir 6
JUMLAH
Bulan : 43891 JUMLAH
LANSIA LANSIA
YANG YANG
DIBINA / DIBINA / 2
YANG YANG
MENDAP MENDAP JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A
ATKAN ATKAN
PELAYAN PELAYAN
AN 60 - 69 TAHUN AN ≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL LANSIA MENDAPAT PELAYANAN - TOTAL LANSIA DG TK KEMANDIRIAN A -

PERSENTASE LANSIA MENDAPAT YANKES - % LANSIA DG KEMANDIRIAN A -

JUMLAH LANSIA DENGAN TK KEMANDIRIAN A,B,C USIA 45-59 TAHUN -

JUMLAH LANSIA DENGAN TK KEMANDIRIAN A,B,C USIA 60-69 TAHUN -
JUMLAH LANSIA DENGAN TK KEMANDIRIAN A,B,C USIA ≥70 TAHUN -
JUMLAH LANSIA DENGAN TK KEMANDIRIAN A,B,C -
Lampiran: Formulir 6
Bulan : 43891

3
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B

≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL LANSIA DG TK KEMANDIRIAN B -

% LANSIA DG KEMANDIRIAN B -
Lampiran : Formulir 6
Bulan : 43891

4
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C

≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL LANSIA DG TK KEMANDIRIAN C -

% LANSIA DG KEMANDIRIAN C -
Lampiran : Formulir 6
Bulan : 43891

5
POSYANDU PUSKESMAS
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C
JMLH KELOMPOK LANSIA/POSYANDU LANSIA YG AKTIF PKM YG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SANTUN LANJUT USIA
Jumlah Panti
Werdha yg TOTAL Strata I Strata II Strata III
≥ 70 TAHUN Pratama Madya Purnama Mandiri Total dibina PUSKESMAS (Pratama) (Madya) (Paripurna) Total

L % P % TOTAL % Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs %

- - - - - - - - - - - - 1 - - - - 0.00

- - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!

- - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!

- - - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!

- - - - - - - - - - - - Err:509 - - - - Err:509

- - - - - - - - - - - - Err:509 - - - - Err:509

- - - - - - - - - - - - Err:509 - - - - Err:509

- - - - - - - - - - - - Err:509 - - - - Err:509

- - - - - - - - - - - - Err:509 - - - - Err:509

- - - - - - - - - - - - Err:509 - - - - Err:509

- - - - - - - - - - - - 1 - - - - 0.00
-
Lampiran : Formulir 6
Bulan : 43891

6
PUSKESMAS RUMAH SAKIT
RS PEMERINTAH RS SWASTA
RUMAH SAKIT YANG
PKM DG POSYANDU LANSIA PKM YG MELAKSANAKAN HOME PKM YG MELAKSANAKAN LONG MENYELENGGARAKAN LAYANAN
AKTIF DI SETIAP DESA CARE LANJUT USIA TERM CARE LANJUT USIA TOTAL
JMLH RUMAH SAKIT GERIATRI TERPADU
JMLH RSU JMLH RSIA JMLH RSU
RSIA
JMLH % JMLH % JMLH % JMLH %

- - - - - - - - - - - - #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - #DIV/0!

- Err:509 - Err:509 - Err:509 - - - - - - #DIV/0!

- Err:509 - Err:509 - Err:509 - - - - - - #DIV/0!

- Err:509 - Err:509 - Err:509 - - - - - - #DIV/0!

- Err:509 - Err:509 - Err:509 - - - - - - #DIV/0!

- Err:509 - Err:509 - Err:509 - - - - - - #DIV/0!

- Err:509 - Err:509 - Err:509 - - - - - - #DIV/0!

- - - - - - - - - - - - #DIV/0!
Lampiran : Formulir 6
Bulan : 43891

7
SDM JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
JMLH TENAGA YG MENDAPATKAN PELATIHAN LANSIA PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN)
Ggn
Hyperten Kolestrol As.Urat GGn Ggn
Dokter Perawat Bidan Nakes Lainnya IMT Lebih IMT Kurang si Artrithis Stroke Tinggi DM Kanker ISPA Tinggi Ginjal Ggn Ginjal Kognitif Penglihata Pendengara Lainnya
n
Abs Abs Abs Abs KET Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KETERANGAN LAIN-LAIN
Lampiran : Formulir 6
Bulan : 43891

8
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
LANSIA (> 60 TAHUN)
Ggn Ggn
Hypertens Kolestrol As.Urat GGn
IMT Lebih IMT Kurang i Artrithis Stroke Tinggi DM Kanker ISPA Tinggi Ginjal Ggn Ginjal Kognitif Penglihat Pendenga Lainnya
a ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

TOTAL LANSIA DENGAN DENGAN KLASIFIKASI PENYAKIT SETELAH MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN -

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS DAN RS/RSUD/RS BHAYANGKARA YANG MELAKUKAN TATALAKSANA KASUS KTP/A
DAN PUSKESMAS RAMAH ANAK
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU

Nama Puskesmas Ramah Nama Puskesmas Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang
No Kabupaten/Kota Anak Mampu KtP/A memiliki PPT/PKT memiliki tenaga terlatih KtP/A Keterangan

1 Rejang Lebong 1 1
2 2
.. ..
2 Bengkulu Tengah 1 1
2 2
.. ..
3 Lebong 1 1
2 2
.. ..
4 Muko-Muko 1 1
2 2
.. ..
5 Seluma 1 1
2 2
6 Bengkulu Utara 1 1
2 2
.. ..
7 Bengkulu Selatan 1 1
2 2
.. ..
8 Kaur 1 1
2 2
.. ..
9 Kepahiang 1 1
2 2
.. ..
10 Kota Bengkulu 1 1
2 2
.. ..

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS PKPR DAN PUSKESMAS SN PKPR
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU

Nama Puskesmas
No Kabupaten/Kota KETERANGAN SN PKPR (Beri tanda V)
PKPR

1 Rejang Lebong 1
2
..
2 Bengkulu Tengah 1
2
..
3 Lebong 1
2
..
4 Muko-Muko 1
2
..
5 Seluma 1
2
6 Bengkulu Utara 1
2
..
7 Bengkulu Selatan 1
2
..
8 Kaur 1
2
..
9 Kepahiang 1
2
..
10 Kota Bengkulu 1
2
..

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
 FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING SEKOLAH SEHAT BINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU
NAMA SEKOLAH SEHAT
No Kabupaten/Kota
TK/RA/PAUD SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
1 Rejang Lebong 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
2 Bengkulu Tengah 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
3 Lebong 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
4 Muko-Muko 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
5 Seluma 1 1 1 1
2 2 2 2
6 Bengkulu Utara 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
7 Bengkulu Selatan 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
8 Kaur 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
9 Kepahiang 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
10 Kota Bengkulu 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga

Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006