Anak Juli

Puskesmas :
Kabupaten :
S/D Bulan : Apr-19
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)
10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 1
MEMPUNYAI BUKU
K1 K4
KIA
JUMLAH PENDUDUK
IBU HAMIL IBU
Puskesmas/Desa CBR IBU HAMIL RESIKO BERSALIN/
TINGGI NIFAS
Abs % Abs % Abs %
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 BINTUNAN 446 448 894 19 4 18 10 52.63 10 52.63 8 42.11
2 AIR LAKOK 352 386 738 16 3 16 8 50.00 8 50.00 6 37.50
3 SELOLONG 387 375 762 8 2 8 2 25.00 2 25.00 0 0.00
5 SERANGAI 490 528 1,018 10 2 9 2 20.00 2 20.00 1 10.00
7 SUKA MARGA 149 157 306 7 2 7 5 71.43 5 71.43 5 71.43
8 BATIKNAU 487 532 1,019 20 4 19 7 35.00 7 35.00 6 30.00
9 PAGARUYUNG 333 367 700 10 2 9 4 40.00 4 40.00 2 20.00
11 D.AMPARAN 440 439 879 22 4 21 9 40.91 9 40.91 3 13.64
12 UPT 125 154 279 9 2 8 2 22.22 2 22.22 2 22.22
13 TB.KELINTANG 209 206 415 10 2 9 3 30.00 3 30.00 0 0.00
14 ULAK TANDING 280 244 524 - 11 3 11 3 27.27 3 27.27 0 0.00
15 SEKIAU 209 210 419 9 2 8 4 44.44 4 44.44 0 0.00
16 SB.TUNGGAL 175 161 336 8 2 8 4 50.00 4 50.00 2 25.00
17 SAMBAN JAYA 375 379 754 17 3 16 2 11.76 2 11.76 2 11.76
18 BERINGIN 435 440 875 19 3 18 4 21.05 4 21.05 5 26.32

19 AIR SOLOK 335 319 654 14 3 14 4 28.57 4 28.57 5 35.71
20 PANINJAU 469 350 819 17 3 16 5 29.41 5 29.41 4 23.53
21 AIR LIMAS I 480 354 834 16 3 15 5 31.25 5 31.25 5 31.25
22 AIR LIMAS II 320 211 531 9 2 9 3 33.33 3 33.33 3 33.33
23 AMBAR 507 408 915 17 3 16 4 23.53 4 23.53 5 29.41
24 AMTIM 300 269 569 11 3 11 2 18.18 2 18.18 2 18.18
TOTAL 7,303 6,937 14,240 279 56 266 92 32.97 92 32.97 66 23.66
SELISIH K1 DAN K4 -9.32

Puskesmas : Lampiran : Formulir 1
Kabupaten : Bulan : Apr-19
S/D Bulan : Apr-19
10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH BUMIL JMLH BUMIL

STATUS T BUMIL STATUS T BUMIL MENDAPAT TABLET MENDAPAT TABLET
Fe 1 Fe 3
T1 T2 T3 T4 T5 T 2+
Puskesmas/Desa
Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 BINTUNAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
2 AIR LAKOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
3 SELOLONG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
5 SERANGAI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
7 SUKA MARGA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
8 BATIKNAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
9 PAGARUYUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
11 D.AMPARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
12 UPT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
13 TB.KELINTANG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
14 ULAK TANDING 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
15 SEKIAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
16 SB.TUNGGAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
17 SAMBAN JAYA - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
18 BERINGIN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

19 AIR SOLOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
20 PANINJAU - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
21 AIR LIMAS I - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
22 AIR LIMAS II - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
23 AMBAR
24 AMTIM
TOTAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
Bumil dapat Tab Fe 1 -
Cakupan K1 33
Bumil dapat Tab Fe 3 -

Cakupan K4 24
Kabupaten : Bulan Apr-19
S/D Bulan : Apr-19
10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 3
PERSALINAN
DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON
NAKES
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES PN DI NON
Puskesmas/Desa FASYANKES
Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 BINTUNAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
2 AIR LAKOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
3 SELOLONG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
5 SERANGAI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
7 SUKA MARGA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
8 BATIKNAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
9 PAGARUYUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
11 D.AMPARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
12 UPT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
13 TB.KELINTANG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
14 ULAK TANDING 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
15 SEKIAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
16 SB.TUNGGAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
17 SAMBAN JAYA - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
18 BERINGIN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

19 AIR SOLOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
20 PANINJAU - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
21 AIR LIMAS I - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
22 AIR LIMAS II - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
23 AMBAR 0.00
24 AMTIM 0.00
TOTAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00
PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES
PN + PN NON NAKES -
LAHIR HIDUP + LAHIR MATI -
SELISIH BAYI -
Puskesmas : Lampiran
Kabupaten : Bulan
S/D Bulan : Apr-19
10 KABUPATEN/KOTA (BULANAN) 4
KOMPLIKASI
MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
DITANGANI (PK) Hb
KF 1 KF 2 KF 3
Puskesmas/Desa
Abs % Abs % ANEMIA

Abs % Abs % Abs % DIPERIKSA ANEMIA (<8
Hb (8-11 mg/dl)
mg/dl)
1 BINTUNAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
2 AIR LAKOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
3 SELOLONG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
5 SERANGAI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
7 SUKA MARGA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
8 BATIKNAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
9 PAGARUYUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
11 D.AMPARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
12 UPT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
13 TB.KELINTANG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
14 ULAK TANDING 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
15 SEKIAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -
16 SB.TUNGGAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
17 SAMBAN JAYA - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
18 BERINGIN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -

19 AIR SOLOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
20 PANINJAU - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
21 AIR LIMAS I - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
22 AIR LIMAS II - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -
23 AMBAR
24 AMTIM
TOTAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -

Kabupaten : Bulan : Apr-19
S/D Bulan : Apr-19
10 KABUPATEN/KOTA 5
INTEGRASI PROGRAM
KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

Puskesmas/Desa
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL HIV (+)
IBU HAMIL IBU IBU HAMIL
DIPERIKSA KEK (LILA < DIPERIKSA POSITIF DIPERIKSA GD > 140 DATANG DITAWARK HAMIL DI HASIL TES HIV (+) PERSALIN
LILA 23,5 cm) (+) g/dl DENGAN MENDAPAT PERSALINAN
AN TES HIV TES HIV HIV (+) AN PERABDOMIN
HIV (+) ARV PERVAGIN
AL (SC)
AM
1 BINTUNAN - - - - - - - - - - - - -
2 AIR LAKOK - - - - - - - - - - - - -
3 SELOLONG - - - - - - - - - - - - -
5 SERANGAI - - - - - - - - - - - - -
7 SUKA MARGA - - - - - - - - - - - - -
8 BATIKNAU - - - - - - - - - - - - -
9 PAGARUYUNG - - - - - - - - - - - - -
11 D.AMPARAN - - - - - - - - - - - - -
12 UPT - - - - - - - - - - - - -
13 TB.KELINTANG - - - - - - - - - - - - -
14 ULAK TANDING - - - - - - - - - - - - -
15 SEKIAU - - - - - - - - - - - - -
16 SB.TUNGGAL - - - - - - - - - - - - -
17 SAMBAN JAYA - - - - - - - - - - - - -
18 BERINGIN - - - - - - - - - - - - -
19 AIR SOLOK - - - - - - - - - - - - -
20 PANINJAU - - - - - - - - - - - - -
21 AIR LIMAS I - - - - - - - - - - - - -
22 AIR LIMAS II - - - - - - - - - - - - -
23 AMBAR
24 AMTIM
TOTAL - - - - - 0 0 - - 0 0 - -
Kabupaten : Tahun : Apr-19
S/D Bulan : Apr-19
10 KABUPATEN/KOTA 6
INTEGRASI PROGRAM
PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN KECACINGAN DALAM KEHAMILAN
Puskesmas/Desa
IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL HASIL
IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
MENDAPATKAN IBU HAMIL MENDAPATKAN DIPERIKSA IBU HAMIL OBAT** DIPERIKSA TES IBU HAMIL
MIKROSKO MALARIA (+) DAHAK TB (+) ANKYLOSTOMA DIOBATI
KELAMBU RDT KINA /ACT DAHAK ANKYLOSTOMA
PIS (+)
1 BINTUNAN - - - - - - - - - - -
2 AIR LAKOK - - - - - - - - - - -
3 SELOLONG - - - - - - - - - - -
5 SERANGAI - - - - - - - - - - -
7 SUKA MARGA - - - - - - - - - - -
8 BATIKNAU - - - - - - - - - - -
9 PAGARUYUNG - - - - - - - - - - -
11 D.AMPARAN - - - - - - - - - - -
12 UPT - - - - - - - - - - -
13 TB.KELINTANG - - - - - - - - - - -
14 ULAK TANDING - - - - - - - - - - -
15 SEKIAU - - - - - - - - - - -
16 SB.TUNGGAL - - - - - - - - - - -
17 SAMBAN JAYA - - - - - - - - - - -
18 BERINGIN - - - - - - - - - - -
19 AIR SOLOK - - - - - - - - - - -
20 PANINJAU - - - - - - - - - - -
21 AIR LIMAS I - - - - - - - - - - -
22 AIR LIMAS II - - - - - - - - - - -
23 AMBAR
24 AMTIM
TOTAL - - - - - - - - 0 0 0
Kabupaten : Tahun : Apr-19
S/D Bulan : Apr-19
10 KABUPATEN/KOTA 7
INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

Puskesmas/Desa
JMLH
JMLH KLS IBU JMLH IBU HAMIL JMLH BIDAN YG
IBU HAMIL IBU HAMIL HAMIL YG YG MENGIKUTI SUAMI/KLG YG MELAKUKAN KLS
IBU HAMIL DI HASIL TES IBU HAMIL DIPERIKSA IBU HAMIL HASIL IBU HAMIL MENGIKUTI KLS
PERIKSA IMS DIOBATI TES HEP B (+) DIOBATI TERBENTUK KLS IBU HAMIL IBU HAMIL IBU HAMIL
IMS (+) HEPATITIS B
1 BINTUNAN - - - - - - - - - -
2 AIR LAKOK - - - - - - - - - -
3 SELOLONG - - - - - - - - - -
5 SERANGAI - - - - - - - - - -
7 SUKA MARGA - - - - - - - - - -
8 BATIKNAU - - - - - - - - - -
9 PAGARUYUNG - - - - - - - - - -
11 D.AMPARAN - - - - - - - - - -
12 UPT - - - - - - - - - -
13 TB.KELINTANG - - - - - - - - - -
14 ULAK TANDING - - - - - - - - - -
15 SEKIAU - - - - - - - - - -
16 SB.TUNGGAL - - - - - - - - - -
17 SAMBAN JAYA - - - - - - - - - -
18 BERINGIN - - - - - - - - - -
19 AIR SOLOK - - - - - - - - - -
20 PANINJAU - - - - - - - - - -
21 AIR LIMAS I - - - - - - - - - -
22 AIR LIMAS II - - - - - - - - - -
23 AMBAR
24 AMTIM
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Data Program
.............................. Kesehatan Keluarga
............................... .......................................
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 2
S/D Bulan : Agustus 2020 Bulan : Agustus 2020
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)
2
SASARAN CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL CAKUPAN NEONATUS

SASARAN KELAHIRAN SASARAN NEONATUS JUMLAH BAYI REAL (0 -
BAYI/SURVIVING KOMPLIKASI YANG BAYI BARU LAHIR DITIMBANG
HIDUP KOMPLIKASI 11 BULAN)
INFANT (0 TAHUN) DITANGANI
NO DESA KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1)
Lengkap)
PERE
LAKI- PEREM LAKI- PEREM LAKI- LAKI- PEREM
JUMLA JUMLA MPUA JUMLA JUMLA L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % TOTAL % L % P % TOTAL %
LAKI PUAN LAKI PUAN LAKI LAKI PUAN
H H N H H
1 Bintunan 9 8 17 1 1 3 9 8 17 6 5 11 3 11 3 38 6 17.65 3 11 3 38 6 17.65 - 83 1 33 1 11 3 38 4 17.65

2 Air Lakok 8 8 16 1 1 2 8 8 16 10 5 15 3 38 2 25 5 31.25 3 38 2 25 5 31.25 0 0 3 38 2 25 5 31.25
3 Selolong 8 8 16 1 1 2 8 8 16 9 5 14 4 50 3 13 9 25.00 4 50 3 13 9 25.00 83 1 50 4 50 1 13 5 25.00
4 Serangai 8 8 16 1 1 2 8 8 16 7 6 13 5 38 5 63 10 37.50 5 38 5 63 10 37.50 3 38 5 63 8 37.50
5 Suka Marga 3 3 6 0 0 2 3 3 6 2 2 4 5 167 4 100 9 50.00 5 167 4 100 9 50.00 1 222 2 100 5 167 3 100 8 50.00
6 Batiknau 9 8 17 1 1 2 9 8 17 11 11 22 2 22 2 25 4 23.53 2 22 2 25 4 23.53 0 0 2 22 2 25 4 23.53
7 Pagaruyung I 7 7 14 1 1 2 7 7 14 13 4 17 2 29 1 14 3 7.14 2 29 1 14 3 7.14 0 0 2 29 1 14 3 7.14
8 D. Amparan 10 8 18 2 1 2 10 8 18 14 12 26 8 80 11 113 18 83.33 8 80 11 113 18 83.33 1 0 1 50 8 80 9 113 17 83.33
9 UPT 4 4 8 1 1 1 4 3 7 2 3 5 3 75 0 0 3 25.00 3 75 0 0 3 25.00 0 0 3 75 0 0 3 25.00
10 Tb. Kelintang 6 5 11 1 1 1 4 8 12 4 2 6 3 75 3 38 6 54.55 3 75 3 38 6 54.55 0 0 3 75 3 38 6 54.55
11 Ulak Tanding 6 5 11 1 1 2 6 5 11 7 6 13 3 50 1 0 4 18.18 3 50 1 0 4 18.18 0 0 3 50 0 0 3 18.18
12 Sekiau 4 3 7 1 0 1 4 3 7 4 2 6 2 50 3 67 5 57.14 2 50 3 67 5 57.14 0 2 50 2 67 4 57.14
13 Sb. Tunggal 3 3 6 0 0 1 3 3 6 3 3 6 1 33 3 100 4 66.67 1 33 3 100 4 66.67 0 0 1 33 3 100 4 66.67
14 S. Jaya 8 9 17 1 1 2 7 10 17 7 7 14 4 57 4 30 8 23.53 4 57 4 30 8 23.53 0 0 4 57 3 30 7 23.53
15 Beringin 11 6 17 2 1 2 10 6 16 7 11 18 3 3 2 33 5 23.53 3 3 2 33 5 23.53 2 111 3 150 3 3 2 33 5 23.53
16 Air Solok 7 6 13 1 1 2 6 7 13 9 4 13 4 67 5 71 9 61.54 4 67 5 71 9 61.54 - 0 - 0 4 67 5 71 9 61.54
17 Paninjau 6 9 15 1 1 2 5 7 12 11 7 18 12 200 4 57 16 80.00 12 200 4 57 16 80.00 1 74 2 100 10 200 4 57 14 80.00
18 Air Limas 1 9 6 15 1 1 2 8 7 15 9 3 12 2 25 3 43 5 33.33 2 25 3 43 5 33.33 - 0 - 0 2 25 3 43 5 33.33
19 Air Limas II 3 5 8 0 1 1 3 5 8 7 3 10 3 100 2 40 5 62.50 3 100 2 40 5 62.50 1 0 1 100 3 100 2 40 5 62.50
20 AMBAR 8 7 15 1 1 2 7 7 14 12 12 24 11 143 4 57 14 80.00 11 143 4 57 14 80.00 - 0 - 0 10 143 4 57 14 80.00
21 AMTIM 6 5 11 1 1 3 6 5 11 4 3 7 0 0 1 20 1 9.09 0 0 1 20 1 9.09 - 133 1 33 0 0 1 20 1 9.09
TOTAL 143 131 274 21 20 41 135 134 269 152 116 268 83 56 66 43 149 40.15 83 56 66 43 149 40.15 6 30 12 29 76 56 58 43 134 40.15
4
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI SASARAN BALITA (0 - 59 BULAN)
NO DESA DITANGANI DIRUJUK
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
1 Bintunan 1 - 1 83 2 33 - - - - - - 7 77.78 7 87.50 4 23.53 27 26 65

2 Air Lakok - 1 0 1 0 - - - 7 87.50 7 43.75 1 83.33 31 25 74
3 Selolong - - 83 - 50 - - - 8 100.00 7 43.75 4 333.33 34 31 85
4 Serangai - - - - 8 100.00 9 56.25 7 583.33 43 40 102
5 Suka Marga 2 222.22 222 2 100 - - - 4 133.33 4 66.67 0 - 15 14 35
6 Batiknau - - 0 0 - - - 9 100.00 9 52.94 6 500.00 35 31 72
7 Pagaruyung I - 0 0 - - - 8 114.29 9 64.29 1 95.24 32 29 61
8 D. Amparan 1 66.67 1 0 2 50 - - - 9 90.00 10 55.56 4 333.33 37 10 82
9 UPT - - 0 0 - - - 2 50.00 2 25.00 0 - 10 21 35
10 Tb. Kelintang - 0 0 - - - 5 83.33 5 45.45 2 266.67 20 21 45
11 Ulak Tanding - 1 0 1 0 - - - - - - 5 83.33 5 45.45 1 133.33 22 15 51
12 Sekiau - 0 - - - 4 100.00 3 42.86 3 666.67 13 14 27
13 Sb. Tunggal - 0 0 - - - 3 100.00 3 50.00 3 666.67 15 23 38
14 S. Jaya - 0 0 - - - 7 87.50 6 35.29 5 370.37 30 30 59
15 Beringin 2 121.21 1 111 3 150 - - - 7 63.64 9 52.94 1 111.11 21 18 71
16 Air Solok - - - 0 - 0 - - - - - - 6 85.71 4 30.77 4 444.44 39 38 48
17 Paninjau 1 111.11 - 74 1 100 - - - - - - 7 116.67 7 46.67 5 370.37 22 29 106
18 Air Limas 1 - - - 0 - 0 - - - - - - 6 66.67 3 20.00 3 333.33 10 10 59
19 Air Limas II 1 222.22 - 0 1 100 - - - - - - 4 133.33 3 37.50 2 266.67 42 42 25
20 AMBAR - - - 0 - 0 - - - - - - 9 112.50 8 53.33 3 285.71 42 34 95
21 AMTIM - - 1 133 1 33 - - - - - - 4 66.67 4 36.36 0 - 12 12 54
TOTAL 8 27.97 6 30 14 29 - - - - - - 129 1952.247475 124 992.333508 59 5867.44475568 552 513 1,289
7
BALITA (0 - 59 BULAN)
ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN
MEMPUNYAI BUKU KIA
NO DESA
PEREMPU
LAKI-LAKI JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
AN
1 Bintunan 19 19 48 4 4 43 66.15 19 20 39 81 - - - - -
2 Air Lakok 24 18 58 7 3 10 59 79.73 18 17 35 60
3 Selolong 26 23 69 7 13 20 68 80.00 22 22 44 64
4 Serangai 35 31 86 5 8 13 79 77.45 24 24 48 56
5 Suka Marga 11 10 29 3 4 7 29 82.86 13 12 25 86
6 Batiknau 26 22 55 4 4 8 59 81.94 21 20 41 75
7 Pagaruyung I 23 20 47 5 3 8 48 78.69 22 19 41 87
8 D. Amparan 28 26 64 7 6 13 67 81.71 35 29 64 100
9 UPT 8 8 28 1 1 28 80.00 14 12 26 93
10 Tb. Kelintang 15 16 37 1 2 3 36 80.00 13 14 17 46
11 Ulak Tanding 16 16 40 1 6 7 41 80.39 17 15 32 80
12 Sekiau 9 12 20 2 5 7 20 74.07 9 10 19 95
13 Sb. Tunggal 12 12 32 4 2 6 31 81.58 9 11 20 63
14 S. Jaya 18 17 45 4 5 9 47 79.66 23 17 40 89
15 Beringin 23 21 54 3 5 8 57 80.28 23 23 46 85
16 Air Solok 15 14 36 2 6 8 40 83.33 15 16 31 86 - - - - - -
17 Paninjau 30 30 92 5 12 17 84 79.25 28 39 67 73 - - - - - -
18 Air Limas 1 16 26 44 3 4 7 48 81.36 12 16 28 64 - - - - - -
19 Air Limas II 6 7 17 4 2 2 20 80.00 3 4 7 41 - - - - -
20 AMBAR 32 31 81 10 7 17 80 84.21 29 29 58 72 - - - - - -
21 AMTIM 8 8 43 4 4 8 45 83.33 17 7 24 56 - - - - - -
TOTAL 400 387 1,025 82 105 183 1,029 79.83 408 398 752 73 - - - - - -
Mengetahui,
Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga
dr.Kerinadi Pinem,MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan Apr-19
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 1
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
PKM JMLH PKM

PERAWATAN MELAKSANAKAN P4K
JMLH
JMLH JMLH PANTI
NO PUSKESMAS RUMAH KOMDA JMLH PANTI WERDHA YG
TUNGGU WERDHA
LANSIA DIBINA JMLH PKM
JMLH DESA KELAHIRAN JMLH PKM JMLH
JMLH DESA JMLH JMLH MELAKSANA TOTAL MEMILIKI DG RUANG PKM
POSYANDU POSKESDES PKM DOKTER
KAN P4K UMUM BERSALIN PKRT
JMLH MAMPU JMLH CAKUPAN

PONED (%)
1 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
15 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
16 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
17 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
18 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
19 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
20 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
21 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
22 - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
TOTAL - - - - - 0 - - - - - - - - - #DIV/0!
S/D Bulan Apr-19 Bulan : Apr-19
10 2
JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
SESUAI STANDAR
JMLH PKM JMLH PKM

MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS RS PEMERINTAH RS SWASTA
BUMIL IBU BALITA
NO PUSKESMAS
JMLH PKM JMLH RS JMLH
JMLH PKM JMLH RS MEMILIKI RSU
MAMPU MELAKSANAK MAMPU POLIKLIKNIK RS PEMERINT PKM PUSTU POSKESDES/ JMLH
AN SUPERVISI PPT/P BIDES TOTAL
PP-KtP FASILITATIF PONEK KHUSUS KT AH
GERIATRI
JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH JMLH JMLH JMLH

(%) (%) RSU RSIA RSU RSIA
1 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! -
14 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
15 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
16 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
17 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
18 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
19 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
20 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
21 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
22 - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - - - 0 0 0 - - 0 - - - - -

10 3
JMLH SARANA
PUSKESMAS
RUJUKAN KtA
MELAKSANAKAN MTBS
RS
NO PUSKESMAS MELAYANI
TUMBUH
KEMBANG
PKT/PRT P2TP2A
DI RS
80 - 100% 60 - <80 % <60 %
80 - 100% BALITA 60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL
BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG TOTAL
BALITA
SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSAN DILAKUKAN
DI MTBS (JML DI MTBS (JML DI MTBS (JML AKAN
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS MTBS
MTBS) MTBS) MTBS)
1 - - - - - - - - - - -
10
11
12
13
14 - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - -
10 4
PUSKESMAS
MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA
NO PUSKESMAS YG YG
MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
TATA KERJANYA KERJANYA
LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI
KASUS KtA PANTI/LKSA SLB
80 - 100% 60 - <80 % <60 % (SASARAN) (SASARAN)
JMLH PKM
80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG TOTAL YG
BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK JMLH % JMLH %
DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML BALITA DI MELAKSAN
SDIDTK AKAN
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI SDIDTK
SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK)
1 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
15 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
16 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
17 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
18 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
19 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
20 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
21 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
22 - - - - - - - - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
TOTAL - - - - - - - -- - #DIV/0! - - - #DIV/0! -

10 5
PUSKESMAS
MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN

YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/ (YG MENCAKUP TARGET 100% KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET
MELALUI PROGRAM UKS RUTAN
SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN)
NO PUSKESMAS YG
DIWILAYAH
KERJANYA
MEMILIKI
LAPAS/
RUTAN
(SASARAN) JMLH JMLH JMLH
PESERTA PESERTA PESERTA
JMLH % JMLH % JUMLAH CAKUPAN (%) JUMLAH CAKUPAN JUMLAH CAKUPAN
PKM DIDIK KLS PUSKESMAS PKM DIDIK KLS (%) PKM DIDIK KLS X (%)
1 YG VII YG YG
DIJARING DIJARING DIJARING
1 - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

10 6
PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS
MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGGARAKAN

KLS I,VII & X (YG MENCAKUP KEGIATAN KESEHATAN PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
TARGET 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA
NO PUSKESMAS
MAMPU
LAKSANA SD/MI SMP/MTs SMA/ KLS I KLS VII KLS X
MA/SMK
PKPR
JMLH
PESERTA
JUMLAH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN
PKM DIDIK KLS (%) (%) (%) (%) (%) (%)
X YG
DIJARING
1 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

10 7
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA
JUMLAH PAUD
MELAKSANAKAN
SDIDTK (PUSKESMAS
DAN PAUD/TK/RA)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI
PKM PKPR YG
SUDAH
NO PUSKESMAS BERSTANDAR
NASIONAL (SN
PKPR)
TOTAL TOTAL
PAUD/
JUMLAH RA/TK
JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN JMLH CAKUPAN PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK
(%) (%) (%) (%) (%) (%) PUSKESMA MELAKSAN
S AKAN
SDIDTK
1 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - - - - - -
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 - 0 0 -

10 8
JUMLAH SISWA YANG TAMAT SEKOLAH TAHUN JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK
2018 SEKOLAH TAHUN 2017
JMLH PKM YG
TENAGANYA
JUMLAH TLH JMLH PKM YG
NO PUSKESMAS SEKOLAH MENDAPAT MEMILIKI
SEHAT PELATIHAN LANSIA KIT
KES. LANSIA
PAUD/TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ PAUD/TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ DAN GERIATRI
SMK SMK
1 - - - - - - - - - - -
10
11
12
13
14 - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - 79
17 - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - -
Mengetahui,
................................. Kesehatan Keluarga
............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Apr-19
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 KABUPATEN/KOTA 1
DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS
(DU) TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR TERLATIH MTBS
NO PUSKESMAS
JMLH JMLH
JMLH JMLH DOKTER JMLH JMLH JMLH JMLH BDD BDD JMLH
TOTAL DU DI JMLH JMLH JMLH JMLH SUB TOTAL BIDAN BIDAN TGL DI PUNYA JMLH DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
DU PKM SPOG SpA SpAn SpPD SPESIALIS BIDAN DI PKM DI DESA DESA BIDAN DUKUN BERMITRA
GERIATRI (BDD)
KIT
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10
11
12
13
14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
RUMUS
S/D Bulan : Apr-19 Bulan : Dec-99
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 KABUPATEN/KOTA 2
JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA
JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA LAKSANA KASUS KEKERASAN JUMLAH PERAWAT
TERLATIH SDIDTK TERLATIH SHK TERHADAP PEREMPUAN & ANAK
(KtP/KtA)
DIDALAM SEKOLAH DILUAR SEKOLAH PKM RS/RSUD/RS

NO PUSKESMAS BHAYANGKARA
JUMLAH
DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH BELUM FASILITATOR TOTAL PERAWAT DI
TERLATIH PKPR DOKTER PERAWAT PUSKESMAS
UMUM/D BIDAN/ DOKTER
L P L P SPESIALIS/TENA
OKTER PERAWAT GA LAINNYA
GIGI
1 - - - - - - - - - - - - - - - - -
10
11
12
13
14 - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mengetahui
Kepala Puskesmas
................................. Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga
.............................................
Nip................................... ...............................................
Nip.
S/D Bulan : Apr-19 Bulan : Apr-19
Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA RUMUS 1
SEBAB KEMATIAN IBU
KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU NIFAS JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI
HAMIL BERSALIN
JMLH KEMATIAN 0 - 6 H
JUMLAH GGN SISTEM JUMLAH
NO KABUPATEN/KOTA KEMATIAN HIPERTENSI INFEKS PEREDARAN GGN BAYI LAHIR
IBU PERDARA DLM DARAH METABOLIK LAIN2 KEMBAR
I
HAN KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
< 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - 34 ≥ 35 STROKE, DLL) L P TOTAL L P TOTAL L P
TH 34 TH TH TH 34 TH TH TH TH TH
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
DISTRIBUSI UMUR KEMATIAN - PENYEBAB 0 -

Provinsi : Bengkulu Lampiran: Formulir 5 Lampira
S/D Bulan : Apr-19 Bulan : Apr-19 Bulan

10 KABUPATEN/KOTA 2 3
KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL
KEMATIAN POST NEONATAL JMLH KEMAT
(29 HR - 11 BULAN) BALITA (12 - 5
JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI JMLH KEMATIAN 7 - 28 HARI JMLH
KEMATIA
NO KABUPATEN/KOTA JUMLAH TETANUS KELAINAN KELAINAN N BAYI (0
KELAINAN - 11
KEMATIAN BBLR ASFIKSIA NEONATO SEPSIS BAWAAN/ LAIN2 PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS MALARIA LAIN2
SARAF BULAN)
NEONATAL RUM KONGENITAL CERNA
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
10 - - - - -
11 - - - - -
12 - - - - -
13 - - - - -
14 - - - - -
15 - - - - -
16 - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
PENYEBAB 0 PENYEBAB 0
Provinsi : Bengkulu : Formulir 5 Lampira: Formulir 5
S/D Bulan : Apr-19 : Apr-19 Bulan : Apr-19

10 KABUPATEN/KOTA 4
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA PENYEBAB KEMATIAN A
JMLH KEMATIAN ANAK JMLH KEMATIAN ANAK PRA KETERANGAN PENYEBAB JMLH KEMATIAN ANAK (7
BALITA (12 - 59 BULAN) SEKOLAH (60 - 71 BLN) KEMATIAN - 18 TAHUN)
JMLH
KEMATIAN
NO KABUPATEN/KOTA DEMAM BALITA (0 - KECELAKAAN AKIBAT
PNEUMO
DIARE MALARIA CAMPAK BERDARAH DIFTERI LAIN2 59 BLN) TRANSPORTAS KEHAMILA NAPZA HIV/AIDS
NIA
DENGUE I N
P TOTAL L P TOTAL (SEBUTKAN) L P TOTAL
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
11 - - -
12 - - -
13 - - -
14 - - -
15 - - -
16 - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
PENYEBAB 0 PENYEBAB
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Apr-19

10 KABUPATEN/KOTA 5
PENYEBAB KEMATIAN ANAK
JMLH
KAB/KOTA
NO KABUPATEN/KOTA PENYAKIT MELAKSANAK
PENYAKIT BUNUH
TIDAK LAIN2 AN AMP
MENULAR DIRI
MENULAR
1 - - - - -
10
11
12
13
14
15
16
17 - - - - -
18 - - - - -
19 - - - - -
20 - - - - -
21 - - - - -
22 - - - - -
TOTAL - - - - -
0
Lampiran : Formulir 5
Bulan : Apr-19
KABUPATEN/KOTA BENGKULU UTARA 6

KEMATIAN LANSIA
KETERANGAN
JUMLAH KEMATIAN LANSIA (45 PENYEBAB KEMATIAN
PUSKESMAS 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN s.d ≥70) (dengan rincian berapa
orang)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - -
Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)
Mengetahui,
............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Apr-19
Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)

10 KABUPATEN/KOTA BENGKULU UTARA
DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REM

REMAJA REMAJA
YANG YANG
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN HAMIL BERSALIN 10 - 14 TAHUN
NO PUSKESMAS
L P TOTAL L P TOTAL < 20 TAHUN < 20 TAHUN L % P % TOTAL
1 - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
2 - - #DIV/0! #DIV/0! -
3 - - #DIV/0! #DIV/0! -
4 - - #DIV/0! #DIV/0! -
5 - - #DIV/0! #DIV/0! -
6 - - #DIV/0! #DIV/0! -
7 - - #DIV/0! #DIV/0! -
8 - - #DIV/0! #DIV/0! -
9 - - #DIV/0! #DIV/0! -
10 - - #DIV/0! #DIV/0! -
11 - - #DIV/0! #DIV/0! -
12 - - #DIV/0! #DIV/0! -
13 - - #DIV/0! #DIV/0! -
14 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
15 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
16 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
17 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
18 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
19 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
20 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
21 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
22 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! -
TOTAL - - - - - - - - - ### - #DIV/0! -
Total sasaran remaja - TOTAL REMAJA ANEMIA

% REMAJA ANEMIA
S/D Bulan : Apr-19 Bulan : 43556

10 KABUPATEN/KOTA 1
JMLH REMAJA YANG ANEMIA JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15

NO PUSKESMAS
% L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L %
1 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


TOTAL #DIV/0! - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - ###
- TOTAL REMAJA IMS -

#DIV/0! % REMAJA IMS #DIV/0!

10 KABUPATEN/KOTA 2
JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR
15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO PUSKESMAS
P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL
1 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


TOTAL - ### - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - ### - ### -
- TOTAL REMAJA ISR

#DIV/0! % REMAJA ISR
Provinsi : Bengkulu Lampiran
S/D Bulan : Apr-19 Bulan

10 KABUPATEN/KOTA 3
JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR JMLH REMAJA DENGAN HIV

NO PUSKESMAS
% L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L
1 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!


TOTAL #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -
TOTAL REMAJA HIV -

% REMAJA HIV #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu : Formulir 6
S/D Bulan : Apr-19 : 43556

10 KABUPATEN/KOTA
JMLH REMAJA DENGAN AIDS JMLH REMAJA YANG MERO

NO PUSKESMAS
% P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %


TOTAL ### - ### - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - ### - ###
TOTAL REMAJA AIDS -

% REMAJA AIDS #DIV/0!

10 KABUPATEN/KOTA 4
JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSU

NO PUSKESMAS
TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L


TOTAL - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! -
- TOTAL REMAJA MEROKOK TOTAL REMAJA KONS. ALKOHOL -

#DIV/0! % REMAJA MEROKOK % REMAJA KONS. ALKOHOL #DIV/0!

10 KABUPATEN/KOTA 5
JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL
15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO PUSKESMAS
% P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P %
1 #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - ###
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ###


TOTAL #DIV/0! - ### - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - ### - ###
TOTAL -
% REMAJA #DIV/0!

10 KABUPATEN/KOTA 6
KAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI
PUSKESMAS PUSKESMAS
15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO PUSKESMAS
TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!


TOTAL - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - ### - #DIV/0!
- TOTAL REMAJA MENDAPAT YANKES

#DIV/0! % REMAJA MENDAPAT YANKES
Mengetahu
Kepala Puskesmas
.................................
.............................................
Nip...................................
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Apr-19

10 KABUPATEN/KOTA 7
JMLH REMAJA YANG DIRUJUK
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO PUSKESMAS
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!


TOTAL - ### - ### - #DIV/0! - ### - ### - #DIV/0!
TOTAL REMAJA DIRUJUK -

% REMAJA YANG DIRUJUK #DIV/0!
Pengelola Data Program

Kesehatan Keluarga
...............................................
Nip.
Puskesmas :
Kabupaten :
Bulan :
Review Form 7 (KB)
1
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
NO DESA KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH PELAYANAN KB
JUMLAH WUS JUMLAH PUS PUS 4T PASCA SALIN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 Bintunan
2 Air Lakok
3 Selolong
4 Serangai
5 Suka Marga
6 Batiknau
7 Pagaruyung
8 D. Amparan
9 UPT
10 Tb. Kelintang
11 Ulak Tanding
12 Sekiau
13 Sb. Tunggal
14 S. Jaya
15 Beringin
16 Air Solok
17 Paninjau
18 Air Limas 1
19 Air Limas II
20 AMBAR
21 AMTIM
TOTAL
RUMUS RUMUS
Kabupaten : Bulan : 43556
Bulan :
Review Form 7 (KB)
JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE JMLH PESERTA KB BARU
KONTRASEPSI CARA MODERN
NO DESA
KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP JUMLAH
1 Bintunan
2 Air Lakok
3 Selolong
4 Serangai
5 Suka Marga
6 Batiknau
7 Pagaruyung
8 D. Amparan
9 UPT
10 Tb. Kelintang
11 Ulak Tanding
12 Sekiau
13 Sb. Tunggal
14 S. Jaya
15 Beringin
16 Air Solok
17 Paninjau
18 Air Limas 1
19 Air Limas II
20 AMBAR
21 AMTIM
TOTAL
TOTAL - TOTAL - TOTAL -

Mengetahui, Pengelola Data Program
Kepala Puskesmas Kesehatan Keluarga
Perawatan Batiknau
Marfu'ah, Amd. Keb

dr. Kerinadi Pinem, MM Nip. 19750505 200604 2 029
Nip. 19740804 200604 1 010
Lampiran : Formulir 7
Bulan : 43556
3
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
No Kabupaten/Kota KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Arga Makmur - - - - - -
2 Perumnas -
3 Kemumu -
4 Lais -
5 Air Padang -
6 Dusun Curup -
7 Tj. Agung Palik -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 Kab Rejang Lebong - - - - - -
18 Kab Bengkulu Utara - - - - - -
19 Kab Kaur - - - - - -
20 Kab Seluma - - - - - -
21 Kab Mukomuko - - - - - -
22 Kota Bengkulu - - - - - -
JUMLAH - - - - - -
Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Kesehatan Keluarga
.................................
...............................................
............................................. Nip.
Nip...................................
Lampiran: Formulir 7
Bulan : 43556
Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah
No Kabupaten/Kota kasus ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking KETERANGAN RUJUK
KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
Jumlah 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola Pengelola Data Program
................................. KesehatanKesehatan Keluarga
............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN
Abs % Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33
3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59
5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04
6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60
7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08
8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12
9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70
TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA
Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13
3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42
5 Kab Seluma 70 1.78
6 Kab Mukomuko 22 0.52
7 Kab Lebong 0 0.00
8 Kab Kepahiang 43 1.58
9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07
TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Puskesmas :
S/D Bulan :
Kabupaten :
Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT)
USIA LANJUT (45 - 59 TAHUN) USIA LANJUT (60+ TAHUN)

NO. DESA/KELURAHAN
L P JMLH L
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
FORMT -
19 -
20 -
TOTAL - - - -
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
NIP.
USIA LANJUT RESIKO TINGGI
USIA LANJUT (60+ TAHUN) ( 70+ TAHUN)
45 - 59 TAHUN
P JMLH L P JMLH L % P
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - - - - - #DIV/0! -
JUMLAH LANSIA YANG DIBINA / YANG MENDAPATKAN PELAYANAN
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN
% TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!




#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Lampiran : Form 8
Tahun : 2018
PELAYANAN
≥ 70 TAHUN 45 - 59 TAHUN
L % P % TOTAL % L % P
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Kesehatan Keluarga
NIP.
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN A
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN
% TOTAL % L % P % TOTAL %





AN A
L % P % TOTAL % L % P
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN B
45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN
% TOTAL % L % P % TOTAL % L




#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! -

Lampiran : Form 8
Tahun : 2018
% P % TOTAL % L % P %
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!





Kesehatan Keluarga
NIP.
JUMLAH LANSIA DENGAN TINGKAT KEMANDIRIAN C
TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TA
TOTAL % L % P % TOTAL % L %
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!




- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

POSYANDU
JMLH KELOMPOK LANSIA/POSYANDU
LANSIA YG AKTIF Jumlah
Panti
Purnam Werdha
≥ 70 TAHUN Pratama Madya a Mandiri Total
yg dibina
P % TOTAL % Abs Abs Abs Abs Abs
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! -
Lampiran : Form 8
Tahun : 2018
PUSKESMAS
PKM YG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SANTUN
LANJUT USIA PKM YG
PKM DG POSYANDU MELAKSANAKAN
TOTAL Strata III LANSIA AKTIF DI
Strata I Strata II HOME CARE
PUSKESM (Pratama) (Madya) (Paripurna Total SETIAP DESA
AS ) LANJUT USIA
Abs Abs Abs Abs % JMLH % JMLH
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - #DIV/0! -

Kesehatan Keluarga
NIP.
RUMAH SAKIT
PKM YG PKM YG RS PEMERINTAH RS SWASTA RUMAH SAKIT YANG
MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN TOTAL MENYELENGGARAKAN
HOME CARE LONG TERM CARE JMLH JMLH JMLH RUMAH LAYANAN GERIATRI
LANJUT USIA LANJUT USIA JMLH RSU RSIA RSU RSIA SAKIT TERPADU
% JMLH % JMLH
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! - 0 0 0 0 -

Kesehatan Keluarga
SDM
RUMAH SAKIT YANG JMLH TENAGA YG MENDAPATKAN PELATIHAN LANSIA
MENYELENGGARAKAN
LAYANAN GERIATRI Dokter Perawat Bidan Nakes Lainnya
TERPADU
% Abs % Abs % Abs % Abs
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
(TAHUNAN)
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LA
SIA PRA LANSIA (45 -
IMT Kolestrol
Nakes Lainnya IMT Lebih Kurang Hypertensi Artrithis Stroke Tinggi DM Kanker
% Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

1 0 0 0 1 0
2 0 0 0 2 0
1 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
4 0 4 0 4 0
1 0 0 0 1 0
2 0 0 0 2 0
1 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
1 0 0 0 1 0
4 0 4 0 4 0
14 0 6 0 14 0
Lampiran : Form 8
Tahun : 2018
RBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA (UMUR 45-59 TAHUN)

PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN)
As.Urat Ggn Ggn

ISPA Tinggi Ggn ME Ggn Ginjal Ggn Kognitif Penglihata Pendengaran
Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs

0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4 0 0 0
6 0 0 0

Kesehatan Keluarga
NIP.
JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PA
LANS
Kolestrol
Lainnya IMT Lebih IMT Kurang Hypertensi Artrithis Stroke Tinggi

Lampiran
Tahun
AH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA (UMUR > 60 TAHUN)
LANSIA (> 60 TAHUN)
As.Urat GGn
DM Kanker ISPA Tinggi Ggn ME Ggn Ginjal Kognitif

1 0 0 0 1 0 0
2 0 0 0 2 0 0
1 0 1 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 1 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
4 0 4 0 4 0 4
1 0 0 0 1 0 0
2 0 0 0 2 0 0
1 0 1 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 1 0 1 0 1
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 1 0 0
4 0 4 0 4 0 4
14 0 6 0 14 0 6
: Form 8
: 2018
Ggn Ggn
Penglihatan Pendengaran Lainnya
Abs Abs Abs

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Kesehatan Keluarga
NIP.
FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING PUSKESMAS DAN RS/RSUD/RS BHAYANGKARA YANG MELAKUKAN TATALAKSANA KASUS KTP/A
DAN PUSKESMAS RAMAH ANAK
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU
Nama Puskesmas Ramah Nama Puskesmas Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang Nama RS/RSUD/RS Bhayangkara yang
No Kabupaten/Kota Anak Mampu KtP/A memiliki PPT/PKT memiliki tenaga terlatih KtP/A Keterangan
1 Rejang Lebong 1 1
2 2
.. ..
2 Bengkulu Tengah 1 1
2 2
.. ..
3 Lebong 1 1
2 2
.. ..
4 Muko-Muko 1 1
2 2
.. ..
5 Seluma 1 1
2 2
6 Bengkulu Utara 1 1
2 2
.. ..
7 Bengkulu Selatan 1 1
2 2
.. ..
8 Kaur 1 1
2 2
.. ..
9 Kepahiang 1 1
2 2
.. ..
10 Kota Bengkulu 1 1
2 2
.. ..
Mengetahui,
............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.
FORMAT TAHUNAN
FORMULIR MONITORING SEKOLAH SEHAT BINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2018
PROVINSI : BENGKULU
NAMA SEKOLAH SEHAT
No Nama Puskesmas
TK/RA/PAUD SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
1 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
2 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
3 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
4 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
5 1 1 1 1
2 2 2 2
6 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
7 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
8 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
9 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
10 1 1 1 1
2 2 2 2
.. .. .. ..
Mengetahui,
............................................. ...............................................
Nip................................... Nip.

Anak Juli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anak Juli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas :

1 BINTUNAN 446 448 894 19 4 18 10 52.63 10 52.63 8 42.11

2 AIR LAKOK 352 386 738 16 3 16 8 50.00 8 50.00 6 37.50

3 SELOLONG 387 375 762 8 2 8 2 25.00 2 25.00 0 0.00

5 SERANGAI 490 528 1,018 10 2 9 2 20.00 2 20.00 1 10.00

7 SUKA MARGA 149 157 306 7 2 7 5 71.43 5 71.43 5 71.43

8 BATIKNAU 487 532 1,019 20 4 19 7 35.00 7 35.00 6 30.00

9 PAGARUYUNG 333 367 700 10 2 9 4 40.00 4 40.00 2 20.00

11 D.AMPARAN 440 439 879 22 4 21 9 40.91 9 40.91 3 13.64

12 UPT 125 154 279 9 2 8 2 22.22 2 22.22 2 22.22

13 TB.KELINTANG 209 206 415 10 2 9 3 30.00 3 30.00 0 0.00

14 ULAK TANDING 280 244 524 - 11 3 11 3 27.27 3 27.27 0 0.00

15 SEKIAU 209 210 419 9 2 8 4 44.44 4 44.44 0 0.00

16 SB.TUNGGAL 175 161 336 8 2 8 4 50.00 4 50.00 2 25.00

17 SAMBAN JAYA 375 379 754 17 3 16 2 11.76 2 11.76 2 11.76

18 BERINGIN 435 440 875 19 3 18 4 21.05 4 21.05 5 26.32

20 PANINJAU 469 350 819 17 3 16 5 29.41 5 29.41 4 23.53

21 AIR LIMAS I 480 354 834 16 3 15 5 31.25 5 31.25 5 31.25

22 AIR LIMAS II 320 211 531 9 2 9 3 33.33 3 33.33 3 33.33

23 AMBAR 507 408 915 17 3 16 4 23.53 4 23.53 5 29.41

24 AMTIM 300 269 569 11 3 11 2 18.18 2 18.18 2 18.18

TOTAL 7,303 6,937 14,240 279 56 266 92 32.97 92 32.97 66 23.66

SELISIH K1 DAN K4 -9.32

JMLH BUMIL JMLH BUMIL

1 BINTUNAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

3 SELOLONG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

5 SERANGAI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 BATIKNAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

9 PAGARUYUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

11 D.AMPARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

12 UPT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

13 TB.KELINTANG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

15 SEKIAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

16 SB.TUNGGAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

18 BERINGIN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

20 PANINJAU - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

TOTAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

Bumil dapat Tab Fe 1 -

Bumil dapat Tab Fe 3 -

1 BINTUNAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

3 SELOLONG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

5 SERANGAI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

8 BATIKNAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

9 PAGARUYUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

11 D.AMPARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

12 UPT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

13 TB.KELINTANG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

15 SEKIAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

16 SB.TUNGGAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

18 BERINGIN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

20 PANINJAU - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

TOTAL - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00

PN = PN DI FASYANKES (PF) + PN DI NON FASYANKES

Abs % Abs % ANEMIA

1 BINTUNAN - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -

2 AIR LAKOK - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -

3 SELOLONG - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - 0.00 - - -

5 SERANGAI 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -

7 SUKA MARGA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -

8 BATIKNAU 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -

9 PAGARUYUNG 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -

11 D.AMPARAN 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -

12 UPT 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 - - -