Data Dasar Inputan Laporan PWS KIA

Tahun Data : 2022

Bulan : JUNI
Puskesmas : Langsa Lama
Provinsi : Aceh

Kode SASARAN BUMIL

NO Nama Desa Kecamatan Jumlah Penduduk SASARAN IBU HAMIL SASARAN BULIN
Desa RESTI

1 Seulalah Langsa Lama 3,162 63 61 13

2 Seulalah Baru Langsa Lama 2,382 48 46 10
3 Pondok Kemuning Langsa Lama 3,019 60 58 12
4 Pondok Pabrik Langsa Lama 2,316 46 44 9
5 Sukajadi Langsa Lama 889 18 17 4
6 Sidodadi Langsa Lama 3,080 62 59 12
7 Sidorejo Langsa Lama 3,621 72 68 14
8 Gp Baro Langsa Lama 2,280 46 44 9
9 Meurandeh Langsa Lama 1,690 34 32 7
10 Meurandeh dayah Langsa Lama 1,297 26 25 5
11 Meurandeh tengah Langsa Lama 1,810 36 35 7
12 Meurandeh aceh Langsa Lama 761 15 15 3
13 Baroh Langsa lama Langsa Lama 3,525 71 67 14
14 Bate putih Langsa Lama 1,506 30 29 6
15 Asam petik Langsa Lama 1,989 40 38 8
JUMLAH 33,327 667 638 133

Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola KIA

ZULIANI,SKM,M.Kes
Penata TK.I /Nip. 197710252007012005 Yunni Indriyati, SKM
Nip. 19770602 200801 2 001
PKM : Langsa Lama
Bulan : JUNI
Tahun : 2022
Form 1 : ( ANC )

Buku KIA KI K4 K6

Jumlah
NO. DESA Bumil
Penduduk Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Seulalah 3,162 63 21 33.3 3 4.8 24 38.1 21 33.3 3 4.8 24 38.1 13 20.6 0 - 13 20.6 12 19.0 3 4.8 15 23.8

2 Seulalah Baru 2,382 48 12 25.0 4 8.3 16 33 12 25.0 4 8.3 16 33 12 25.0 2 4.2 14 29.2 4 8.3 0 - 4 8.3

3 Pondok Kemuning 3,019 60 17 28.3 2 3.3 19 32 17 28.3 2 3.3 19 32 11 18.3 1 1.7 12 20.0 6 10.0 0 - 6 10.0

4 Pondok Pabrik 2,316 46 13 28.3 1 2.2 14 30.4 13 28.3 1 2.2 14 30.4 13 28.3 0 - 13 28.3 10 21.7 1 2.2 11 23.9

5 Sukajadi 889 18 13 72.2 0 - 13 72.2 13 72.2 0 - 13 72.2 6 33.3 2 11.1 8 44.4 0 - 0 - - -

6 Sidodadi 3,080 62 18 29.0 5 8.1 23 37.1 18 29.0 5 8.1 23 37.1 23 37.1 4 6.5 27 43.5 14 22.6 0 - 14 22.6

7 Sidorejo 3,621 72 36 50.0 5 6.9 41 57 36 50.0 5 6.9 41 56.9 19 26.4 1 1.4 20 27.8 22 30.6 3 4.2 25 34.7

8 Gp Baro 2,280 46 14 30.4 3 6.5 17 37.0 14 30.4 3 6.5 17 37.0 17 37.0 2 4.3 19 41.3 11 23.9 2 4.3 13 28.3

9 Meurandeh 1,690 34 14 41.2 1 2.9 15 44.1 14 41.2 1 2.9 15 44 5 14.7 2 5.9 7 20.6 6 17.6 1 2.9 7 20.6

10 Meurandeh dayah 1,297 26 17 65.4 0 - 17 65 17 65.4 0 - 17 65.4 10 38.5 1 3.8 11 42.3 4 15.4 1 3.8 5 19.2

11 Meurandeh tengah 1,810 36 18 50.0 1 2.8 19 52.8 18 50.0 1 2.8 19 52.8 12 33.3 1 2.8 13 36.1 16 44.4 2 5.6 18 50.0

12 Meurandeh aceh 761 15 6 40.0 0 - 6 40.0 6 40.0 0 - 6 40.0 5 33.3 2 13.3 7 46.7 4 26.7 0 - 4 26.7

13 Baroh Langsa lama 3,525 71 26 36.6 2 2.8 28 39.4 26 36.6 2 2.8 28 39 25 35.2 5 7.0 30 42.3 23 32.4 5 7.0 28 39.4

14 Bate putih 1,506 30 16 53 2 6.7 18 60 16 53.3 2 6.7 18 60.0 14 46.7 5 16.7 19 63.3 11 36.7 2 6.7 13 43.3

15 Asam petik 1,989 40 21 52.5 4 10.0 25 62.5 21 52.5 4 10.0 25 62.5 15 37.5 5 13 20 50.0 12 30.0 3 7.5 15 37.5

JUMLAH 33,327 667 262 39.3 33 4.9 295 44.2 262 39.3 33 4.9 295 44.2 200 30.0 33 4.9 233 35 155 23.2 23 3.4 178 26.7
PKM
Bulan
Tahun
Form 1

STATUS TT BUMIL

T1 T2 T3 T4 T5 T2+
NO. DESA
Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %

1 2 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 2 48 50 51 52 53 54 55 56 57 58

1 Seulalah 5 7.9 1 1.6 6 10 0 - 0 - 0 - 8 13 1 1.6 9 14.3 5 7.9 1 1.0 6 9.5 3 5 0 - 3 4.8 16 25.4 2 3.2 18 28.6

2 Seulalah Baru 4 8.3 2 4.2 6 13 0 - 0 - 0 - 5 10 0 - 5 10.4 0 - 0 - 0 - 3 6 2 4 5 10.4 8 16.7 2 4.2 10 20.8

3 Pondok Kemuning 6 10.0 1 1.7 7 12 2 3 0 - 2 3 4 7 0 - 4 6.7 4 6.7 1 1.7 5 8.3 1 1.7 0 - 1 1.7 11 18.3 1 1.7 12 20.0

4 Pondok Pabrik 8 17.4 1 2.2 9 20 0 - 0 - 0 - 3 7 0 - 3 6.5 0 - 0 - 0 - 2 4 0 - 2 4.3 5 10.9 0 - 5 10.9

5 Sukajadi 4 22.2 0 - 4 22 0 - 0 - 0 - 5 28 0 - 5 27.8 0 - 0 - 0 - 4 22 0 - 4 22.2 9 50.0 0 - 9 50.0

6 Sidodadi 6 9.7 3 4.8 9 15 2 3 0 - 2 3 6 10 0 - 6 9.7 4 6.5 0 - 4 6.5 0 - 2 3.2 2 3.2 12 19.4 2 3.2 14 22.6

7 Sidorejo 13 18.1 3 4.2 16 22 11 15 0 - 11 15 10 14 1 1 11 15.3 1 1.4 1 1.4 2 2.8 1 1 0 - 1 1.4 23 31.9 2 2.8 25 34.7

8 Gp Baro 8 17.4 1 2.2 9 20 0 - 0 - 0 - 1 2 2 4 3 6.5 5 10.9 0 - 5 10.9 0 - 0 - 0 - 6 13.0 2 4.3 8 17.4

9 Meurandeh 14 41.2 1 2.9 15 44 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 0.0

10 Meurandeh dayah 8 30.8 0 - 8 31 3 12 0 - 3 12 5 19 0 - 5 19.2 1 3.8 0 - 1 3.8 0 - 0 - 0 - 9 34.6 0 - 9 34.6

11 Meurandeh tengah 6 16.7 0 - 6 17 0 - 0 - 0 - 8 22 0 - 8 22.2 1 2.8 0 - 1 2.8 3 8 1 2.8 4 11.1 12 33.3 1 2.8 13 36.1

12 Meurandeh aceh 2 13.3 0 - 2 13 0 - 0 - 0 - 3 20 0 - 3 20.0 0 - 0 - 0 - 1 7 0 - 1 6.7 4 26.7 0 - 4 26.7

13 Baroh Langsa lama 18 25.4 1 1.4 19 27 2 3 1 1.4 3 4 6 8 0 - 6 8.5 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 8 11.3 1 1.4 9 12.7

14 Bate putih 3 10.0 0 - 3 10 2 7 1 3.3 3 10 5 17 0 - 5 16.7 5 16.7 1 3.3 6 20.0 1 3 0 - 1 3.3 13 43.3 2 6.7 15 50.0

15 Asam petik 6 15.0 1 2.5 7 18 8 20 3 7.5 11 28 5 13 0 - 5 12.5 0 - 0 - 0 - 2 5 0 - 2 5.0 15 37.5 3 7.5 18 45.0

JUMLAH 111 16.6 15 2.2 126 19 30 4 5 0.7 35 5 74 11 4 1 78 11.7 26 3.9 4 0.6 30 4.5 21 3.1 5 0.7 26 3.9 151 22.6 18 2.7 169 25.3
PKM
Bulan
Tahun
Form 1

PERIODE INPUT
Fe1 Fe3 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
DATA
ABORTUS

NO. DESA
Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN BLN
∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % LALU % INI % KUM % LALU INI
KUM
LALU INI
KUM
LALU INI
KUM
LALU INI
KUM

1 2 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 80 90 91 92 93 94 95 96 97

1 Seulalah 21 33.3 3 4.8 24 38.1 13 20.6 0 - 13 20.6 10 15.9 2 3.2 12 19.0 0 0.0 0 5 1 6 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

2 Seulalah Baru 12 25.0 4 8.3 16 33.3 12 25.0 2 4.2 14 29.2 3 6.3 3 6.3 6 12.5 0 0.0 0 7 0 7 1 0 1 1 0 1 JUNI 2022

3 Pondok Kemuning 17 28.3 2 3.3 19 32 11 18.3 1 1.7 12 20.0 11 18.3 1 1.7 12 20.0 0 0.0 0 2 1 3 0 0 0 2 0 2 JUNI 2022

4 Pondok Pabrik 13 28.3 1 2.2 14 30.4 13 28.3 0 - 13 28.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

5 Sukajadi 13 72.2 0 - 13 72.2 6 33.3 2 11.1 8 44.4 4 22.2 0 0.0 4 22.2 0 0.0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

6 Sidodadi 18 29.0 5 8.1 23 37.1 23 37.1 4 6.5 27 43.5 5 8.1 4 6.5 9 14.5 0 0.0 0 9 2 11 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

7 Sidorejo 36 50.0 5 6.9 41 56.9 19 26.4 1 1.4 20 27.8 20 27.8 3 4.2 23 31.9 0 0.0 0 9 0 9 1 0 1 0 1 1 JUNI 2022

8 Gp Baro 14 30.4 3 6.5 17 37.0 17 37.0 2 4.3 19 41.3 6 13.0 2 4.3 8 17.4 0 0.0 0 5 2 7 1 0 1 1 0 1 JUNI 2022

9 Meurandeh 14 41.2 1 2.9 15 44.1 5 14.7 2 5.9 7 20.6 8 23.5 1 2.9 9 26.5 0 0.0 0 2 1 3 0 0 0 2 0 2 JUNI 2022

10 Meurandeh dayah 17 65.4 0 - 17 65.4 10 38.5 1 3.8 11 42.3 4 15.4 0 0.0 4 15.4 0 0.0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

11 Meurandeh tengah 18 50.0 1 2.8 19 52.8 12 33.3 1 2.8 13 36.1 10 27.8 0 0.0 10 27.8 0 0.0 0 9 1 10 1 0 1 2 0 2 JUNI 2022

12 Meurandeh aceh 6 40 0 - 6 40.0 5 33.3 2 13.3 7 46.7 2 13.3 0 0.0 2 13.3 0 0.0 0 4 1 5 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

13 Baroh Langsa lama 26 36.6 2 2.8 28 39.4 25 35.2 5 7.0 30 42.3 14 19.7 1 1.4 15 21.1 0 0.0 0 16 1 17 1 0 1 2 0 2 JUNI 2022

14 Bate putih 16 53 2 6.7 18 60.0 14 46.7 5 16.7 19 63.3 5 16.7 2 6.7 7 23.3 0 0.0 0 18 2 20 4 2 6 0 0 0 JUNI 2022

15 Asam petik 21 52.5 4 10.0 25 62.5 15 37.5 5 12.5 20 50.0 11 27.5 1 2.5 12 30.0 0 0.0 0 14 1 15 1 0 1 0 0 0 JUNI 2022

JUMLAH 262 39.3 33 4.9 295 44 200 30.0 33 4.9 233 35 113 16.9 20 3.0 133 20 0 0.0 0 109 13 122 10 2 12 10 1 11 JUNI 2022

Mengetahui Pengelola KIA

Kepala Puskesmas

ZULIANI,SKM,M.Kes YUNNI INDRIYATI, SKM

Penata TK.I /Nip. 197710252007012005 Nip.19770602 200801 2 001
 Puskesmas LANGSA LAMA
Bulan JUNI
Tahun 2022
Form 2 (Persalinan Dan Nifas)
PERTOLONGAN DITOLONG NAKES

TEMPAT PERSALINA
PN PN DI FASYANKES
BUMIL POLINDES BPS/KLINIK
NO. DESA
RESTI
BULIN

Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Seulalah 13 61 10 16 3 5 13 21 10 16 3 5 13 21 3 4.9 0 - 3 4.9 2 3.3 2 3.3

2 Seulalah Baru 10 46 22 47.8 1 2 23 50.0 22 48 1 2 23 50 0 - 0 - - - 14 30.4 1 2

3 Pondok Kemuning 12 58 14 24.1 2 3 16 27.6 14 24.1 2 3 16 28 9 15.5 1 2 10 17.2 3 5.2 0 -

4 Pondok Pabrik 9 44 12 27.3 1 2 13 29.5 12 27 1 2 13 30 7 15.9 1 2 8 18.2 3 6.8 0 -

5 Sukajadi 4 17 7 41 1 6 8 47.1 7 41 1 6 8 47 5 29.4 1 6 6 35.3 0 - 0 -

6 Sidodadi 12 59 19 32.2 5 8 24 40.7 19 32.2 5 8 24 41 7 11.9 3 5.1 10 16.9 3 5.1 0 -

7 Sidorejo 14 68 27 39.7 3 4 30 44.1 27 39.7 3 4 30 44 8 11.8 0 - 8 11.8 10 14.7 3 4.4

8 Gp Baro 9 44 13 29.5 4 9 17 38.6 13 29.5 4 9 17 38.6 4 9.1 2 5 6 13.6 4 9.1 0 -

9 Meurandeh 7 32 5 15.6 1 3 6 18.8 5 15.6 1 3 6 19 2 6.3 0 - 2 6.3 1 3.1 0 -

10 Meurandeh dayah 5 25 8 32.0 3 12 11 44.0 8 32 3 12 11 44 0 - 0 - - - 3 12.0 3 12

11 Meurandeh tengah 7 35 18 51.4 1 3 19 54.3 18 51.4 1 3 19 54.3 2 5.7 0 - 2 5.7 5 14.3 0 -

12 Meurandeh aceh 3 15 9 60.0 2 13 11 73.3 9 60 2 13 11 73 5 33.3 1 7 6 40.0 0 - 0 -

13 Baroh Langsa lama 14 67 27 40.3 5 7 32 47.8 27 40 5 7 32 48 5 7.5 0 - 5 7.5 6 9.0 4 6.0

14 Bate putih 6 29 19 65.5 6 21 25 86.2 19 66 6 21 25 86 1 3.4 1 3.4 2 6.9 0 - 3 10.3

15 Asam petik 8 38 20 52.6 3 8 23 60.5 20 53 3 8 23 61 0 - 0 - - - 6 15.8 2 5

JUMLAH 133 638 230 36.05 41 6 271 42 230 36.1 41 6 271 42 58 9.1 10 1.6 68 10.7 60 9.4 18 2.8
 Puskesmas
Bulan
Tahun
Form 2
ERTOLONGAN DITOLONG NAKES

TEMPAT PERSALINAN

NO. BPS/KLINIK
DESA PUSKESMAS PONED/PUSTU RSU

Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif

Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % ∑ %
1 2 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1 Seulalah 4 6.6 0 - - - - - 5 11.4 1 2.3 6 13.6

2 Seulalah Baru 15 32.6 1 2.2 - - 1 2.2 7 10.3 0 - 7 10.3

3 Pondok Kemuning 3 5.2 0 - - - - - 2 50 1 25 3 75

4 Pondok Pabrik 3 6.8 0 - - - - - 2 3.4 0 - 2 3.4

5 Sukajadi - - 0 - - - - - 2 3.3 0 - 2 3.3

6 Sidodadi 3 5.1 0 - - - - - 9 53 2 12 11 65

7 Sidorejo 13 19.1 0 - - - - - 9 15.3 0 - 9 15.3

8 Gp Baro 4 9.1 0 - - - - - 5 14.3 2 6 7 20.0

9 Meurandeh 1 3.1 0 - - - - - 2 8.0 1 4.0 3 12.0

10 Meurandeh dayah 6 24.0 0 - - - - - 5 33.3 0 - 5 33.3

11 Meurandeh tengah 5 14.3 2 5.7 - - 2 5.7 9 19.6 1 2.2 10 21.7

12 Meurandeh aceh - - 0 - - - - - 4 9.1 1 2.3 5 11.4

13 Baroh Langsa lama 10 14.9 0 - - - - - 16 42.1 1 2.6 17 44.7

14 Bate putih 3 10.3 0 - - - - - 18 26.9 2 3.0 20 29.9

15 Asam petik 8 21.1 0 - - - - - 14 43.8 1 3 15 46.9

JUMLAH 78 12.2 3 0.5 - - 3 0.5 109 17.1 13 2.0 122 19.1

 Puskesmas
Bulan
Tahun
Form 2

PENOLONG PERSALINAN JENIS PERSALINAN

PN DI NON FASYANKES

NO. DESA BIDAN DESA BPS/KLINIK NORMAL SECTIO SESAREA

Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %

1 2 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

1 Seulalah 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 6 9.8 2 3.3 8 13.1 4 7 1 2 5 8.2

2 Seulalah Baru 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 16 34.8 1 2.2 17 37.0 6 13 0 - 6 13.0

3 Pondok Kemuning 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0 0 - 0 0 0 12 20.7 1 1.7 13 22.4 2 3 1 1.7 3 5.2

4 Pondok Pabrik 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 0.0 - 0 0 0.0 10 22.7 1 2.3 11 25.0 2 5 0 - 2 4.5

5 Sukajadi 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 5 29.4 1 5.9 6 35.3 2 12 0 - 2 11.8

6 Sidodadi 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 11 18.6 3 5.1 14 23.7 8 14 2 3.4 10 16.9

7 Sidorejo 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 0.0 - 0 0 0.0 18 26.5 3 4.4 21 30.9 9 13 0 - 9 13.2

8 Gp Baro 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 8 18.2 2 4.5 10 22.7 5 11 2 5 7 15.9

9 Meurandeh 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 3 9.4 0 0.0 3 9.4 2 6 1 3 3 9.4

10 Meurandeh dayah 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 3 12.0 3 12.0 6 24.0 5 20 0 - 5 20.0

11 Meurandeh tengah 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 0.0 - 0 0 0.0 9 25.7 0 0.0 9 25.7 9 26 1 3 10 28.6

12 Meurandeh aceh 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 5 33.3 1 6.7 6 40.0 4 27 1 7 5 33.3

13 Baroh Langsa lama 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 12 17.9 4 6.0 16 23.9 15 22 1 1.5 16 23.9

14 Bate putih 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 4 13.8 4 13.8 8 27.6 15 52 2 7 17 58.6

15 Asam petik 0 - 0 - 0 0.0 - 0.0 - 0.0 0 0.0 0.0 - 0 0 0.0 7 18.4 2 5.3 9 23.7 13 34 1 2.6 14 36.8

JUMLAH - - 0 - 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 - 0.0 - 0 0 0.0 129 20.2 28 4.4 157 24.6 101 16 13 2.0 114 17.9
 Puskesmas
Bulan
Tahun
Form 2 : (Persalinan dan Nifas)

KUNJUNGAN NIFAS (KF)

Persalinan Ditolong Non Nakes Komplikasi Maternal Ditangani (PK) VIT A NIFAS

NO. DESA KF1 (6-48 JAM ) KF2(3-7 HARI) KF3(8-28 HARI)

Abs Bln
Bulan IniKumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu
Lalu
∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑
1 2 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 110 111 112 113

1 Seulalah 0 - 0 - 0 - 2 15 0 - 2 15 10 16 3 4.9 13 21 10 16 3 4.9 13 21.3 10 16 3 4.9 13 21.3 10

2 Seulalah Baru 0 - 0 - 0 - 4 40 0 - 4 40 22 5 1 2.2 23 50 22 48 1 2.2 23 50.0 22 48 1 2.2 23 50.0 21

3 Pondok Kemuning 0 - 0 - 0 - 2 17 1 8.3 3 25 14 24 2 3.4 16 28 14 24 2 3.4 16 27.6 14 24 2 3.4 16 27.6 13

4 Pondok Pabrik 0 - 0 - 0 - 1 11 0 - 1 11.1 12 27 1 2.3 13 30 12 27 1 2.3 13 29.5 12 27 1 2.3 13 29.5 11

5 Sukajadi 0 - 0 - 0 - 1 25 0 - 1 25 7 41 1 5.9 8 47 7 41 1 5.9 8 47.1 7 41 1 5.9 8 47.1 7

6 Sidodadi 0 - 0 - 0 - 6 50 1 8.3 7 58 19 32 5 8.5 24 41 19 32 5 8.5 24 40.7 19 4 5 8.5 24 40.7 19

7 Sidorejo 0 - 0 - 0 - 2 14 1 7.1 3 21 27 40 3 4.4 30 44 27 40 3 4.4 30 44.1 27 40 3 4.4 30 44.1 26

8 Gp Baro 0 - 0 - 0 - 5 56 1 11.1 6 66.7 13 30 4 9.1 17 38.6 13 30 4 9.1 17 38.6 13 30 4 9.1 17 38.6 13

9 Meurandeh 0 - 0 - 0 - 4 57 1 14.3 5 71 5 16 1 3.1 6 19 5 16 1 3.1 6 18.8 6 19 1 3.1 7 21.9 6

10 Meurandeh dayah 0 - 0 - 0 - 2 40 0 - 2 40 8 32 3 12.0 11 44 8 32 3 12.0 11 44.0 8 32 3 12.0 11 44.0 7

11 Meurandeh tengah 0 - 0 - 0 - 4 57 1 14.3 5 71 18 51 1 2.9 19 54 18 51 1 2.9 19 54.3 18 51 1 2.9 19 54.3 18

12 Meurandeh aceh 0 - 0 - 0 - 1 33 0 - 1 33 9 60 2 13.3 11 73 9 60 2 13.3 11 73.3 9 60 2 13.3 11 73 9

13 Baroh Langsa lama 0 - 0 - 0 - 11 79 1 7.1 12 86 27 40 5 7.5 32 48 27 40 5 7.5 32 47.8 27 40 5 7.5 32 47.8 28

14 Bate putih 0 - 0 - 0 - 8 133 0 - 8 133 19 66 6 20.7 25 86 19 66 6 20.7 25 86.2 19 66 5 17.2 24 82.8 20

15 Asam petik 0 - 0 - 0 - 4 50 1 12.5 5 63 20 53 3 7.9 23 61 20 53 3 7.9 23 60.5 19 50 4 10.5 23 60.5 19

JUMLAH 0 - 0 - 0 - 57 43 8 6.0 65 48.9 230 36 41 6.4 271 42 230 36 41 6.4 271 42 230 36 41 6.4 271 42 227
 Puskesmas
Bulan
Tahun
Form 2

KUNJUNGAN NIFAS (KF)

PERIODE INPUT
DATA

NO. DESA KF3(8-28 HARI) K4(29-42 HARI )

Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif
BLN THN
% ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %
1 2 114 115 116 117 118 119 120

1 Seulalah 16.4 3 4.9 13 21 13 21 2 3 15 25 JUNI 2022

2 Seulalah Baru 45.7 2 4.3 23 50 5 11 4 9 9 20 JUNI 2022

3 Pondok Kemuning 22.4 4 6.9 17 29 16 28 2 3 18 31 JUNI 2022

4 Pondok Pabrik 25 1 2.3 12 27 7 16 4 9 11 25 JUNI 2022

5 Sukajadi 41.2 1 5.9 8 47 11 65 1 6 12 71 JUNI 2022

6 Sidodadi 32 6 10.2 25 42 23 39 3 5 26 44 JUNI 2022

7 Sidorejo 38.2 3 4.4 29 43 33 49 8 12 41 60 JUNI 2022

8 Gp Baro 29.5 5 11.4 18 40.9 16 36 6 14 22 50 JUNI 2022

9 Meurandeh 18.8 1 3.1 7 22 7 22 1 3 8 25 JUNI 2022

10 Meurandeh dayah 28.0 4 16.0 11 44 8 32 3 12 11 44 JUNI 2022

11 Meurandeh tengah 51.4 1 2.9 19 54 22 63 2 6 24 69 JUNI 2022

12 Meurandeh aceh 60 2 13.3 11 73 7 47 1 7 8 53 JUNI 2022

13 Baroh Langsa lama 41.8 5 7.5 33 49 28 42 4 6 32 48 JUNI 2022

14 Bate putih 69.0 4 13.8 24 83 16 55 5 17 21 72 JUNI 2022

15 Asam petik 50.0 4 10.5 23 61 11 29 5 13 16 42 JUNI 2022

JUMLAH 35.6 46 7.2 273 43 223 35 51 8 274 43 JUNI 2022

Kab/ KotaLangsa Lama

Bulan : JUNI

Tahun : 2022
Form 3 (Sumber Daya)

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Dokter Umum

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak PERIODE INPUT DATA
Standar (DU)
Jml
Rumah PKM Perawatan Jml Jml RS Pemerintah RS Swasta
Jml Jml Jml RS
NO. DESA Jml Desa Tunggu PKM Jml PKM Jml Jml BDD Jml
Jml PKM PKM Jml Jml RS MEMILI RSU Jml Jml Jml Jml Jml BDD
JMLH Jml Melaksa Kelahira Total Melaks PKM Melaks Jml Jml DU Jml SpA Jml SpAn Bidan Di Punya Jml Dukun
Posyand Memiliki Dengan PKM Mampu KI Pemerinta PKM Pustu Poskesdes Total SpOG Total Bidan di Tinggal BULAN TAHUN
DESA Poskesdes nakan n PKM MAMPU Ruang Kelas Mampu Supervisi Jml Jml Total di PKM (Anak) (Anestesi) Desa Bidan Dukun Bermitr
u Dokter JML PKRT PONEK PPT/PK h DU (Obgin) Bidan PKM di Desa
P4K Ibu PP-KtP Fasilitati Jml RSU Jml RSU (BDD) Kit a
Umum PONED Bersalin RSIA RSIA T
Hamil f

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1 Seulalah 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

2 Seulalah Baru 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

3 Pondok Kemuning 1 2 1 1 0 1 1 1 1 1 JUNI 2022

4 Pondok Pabrik 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

5 Sukajadi 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

6 Sidodadi 1 2 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

7 Sidorejo 1 2 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

8 Gp Baro 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

9 Meurandeh 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

10 Meurandeh dayah 1 1 0 1 0 0 1 0 0 JUNI 2022

11 Meurandeh tengah 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 JUNI 2022

12 Meurandeh aceh 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

13 Baroh Langsa lama 1 2 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

14 Bate putih 1 1 0 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

15 Asam petik 1 1 1 1 0 1 1 1 1 JUNI 2022

TOTAL 15 19 10 15 0 1 4 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 13 15 3 5 0 0 0 46 32 14 14 10 1 1 JUNI 2022

 Kab/ Kota : LANGSA

Bulan JUNI

Tahun : 2022
Form 4 : (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU KEMBAR BBLR LAHIR MATI

JUMLAH
NO. DESA KEMATIAN GGN SISTEM Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut
HIPERTENSI GGN
IBU (ABS) PEREDARAN DARAH
PERDARAH DLM INFEKSI METABOLIK LAIN2
(JANTUNG, STROKE,
AN KEHAMILAN (DM, DLL)
DLL) Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Seulalah Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Pondok Pabrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Gp Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Meurandeh dayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Meurandeh tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Meurandeh aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Baroh Langsa lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1

14 Bate putih 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 2 2 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Asam petik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 2 2 1 3 4 0 2 2 0 0 0 0 2 2
 Kab/ Kota : LANGSA

Bulan JUNI

Tahun : 2022
Form 4 : (Kematian)

BBLR LAHIR HIDUP TOTAL

BBLR
JUMLAH HIDUP+MAT
NO. DESA KEMATIAN Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut I
IBU (ABS)

Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P L+P

1 2 3

1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Seulalah Baru 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1

3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Pondok Pabrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Sidorejo 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1

8 Gp Baro 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1

9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Meurandeh dayah 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1

11 Meurandeh tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Meurandeh aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Baroh Langsa lama 0 0 1 2 0 0 0 0 1 1 2

14 Bate putih 0 1 3 4 0 2 2 1 5 6 6

15 Asam petik 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 2

JUMLAH 0 4 6 10 0 2 2 4 8 12 14
 Kab/ Kota : LANGSA

Bulan JUNI

Tahun : 2022
Form 4 : (Kematian)

PERIODE INPUT DATA

JML BAYI LAHIR HIDUP JML BAYI LAHIR MATI

JML
JUMLAH
Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut KAB/KOTA
NO. DESA KEMATIAN
MELAKSAN
IBU (ABS) BULAN TAHUN
AKAN AMP
Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 0 28 29 30

1 Seulalah 0 1 9 10 2 1 3 3 10 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

2 Seulalah Baru 0 9 13 22 0 1 1 9 14 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

3 Pondok Kemuning 0 9 5 14 1 1 2 10 6 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

4 Pondok Pabrik 0 7 5 12 0 1 1 7 6 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

5 Sukajadi 0 5 2 7 0 1 1 5 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

6 Sidodadi 0 12 7 19 4 1 5 16 8 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

7 Sidorejo 0 13 14 27 2 1 3 15 15 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

8 Gp Baro 0 7 6 13 0 4 4 7 10 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

9 Meurandeh 0 2 3 5 0 1 1 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

10 Meurandeh dayah 0 6 2 8 2 1 3 8 3 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

11 Meurandeh tengah 0 11 7 18 1 0 1 12 7 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

12 Meurandeh aceh 0 3 6 9 0 2 2 3 8 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

13 Baroh Langsa lama 0 12 15 27 3 2 5 15 17 32 0 1 1 0 0 0 0 1 1 JUNI 2022

14 Bate putih 0 14 7 21 5 2 7 19 9 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUNI 2022

15 Asam petik 0 8 11 19 3 0 3 11 11 22 0 1 1 0 0 0 0 1 1 JUNI 2022

JUMLAH 0 119 112 231 23 19 42 142 131 273 0 2 2 0 0 0 0 2 2 JUNI 2022

 Kab/ Kota : : Langsa Lama
Bulan : JUNI
Tahun : : 2022
Form 5 : (ANC Terpadu)

DI PERIKSA
HB KEK POSITIF(+) DIPERIKSA GULA DARAH (GD)
PROTEIN URINE

DIPERIKSA HB ANEMIA (8-11 mg/dl) ANEMIA (< 8 mg/dl) DIPERIKSA LILA KEK(LILA <23,5 cm )

NO DESA POSIT POSIT POSITIF

ABS
BLN KUMU IF (+) IF (+) (+) ABS BLN
sasaran bumil BLN
INI LATIF BLN BLN KUMULA LALU
ABS ABS ABS ABS ABS
BLN KUMUL KUMUL KUMU BLN KUMU KUMUL LALU LALU INI TIF
BLN BLN BLN INI BLN BLN INI BLN BLN BLN INI
INI ATIF ATIF LATIF INI LATIF ATIF
LALU LALU LALU LALU LALU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Seulalah 63 21 3 24 4 0 4 0 0 0 21 3 24 0 0 0 21 3 24 0 0 0 21

2 Seulalah Baru 48 12 4 16 0 0 0 0 0 0 12 4 16 0 1 1 12 4 16 0 0 0 12

3 Pondok Kemuning 60 17 2 19 1 0 1 0 0 0 17 2 19 2 0 2 17 2 19 0 0 0 17

4 Pondok Pabrik 46 13 1 14 0 0 0 0 0 0 13 1 14 0 0 0 13 1 14 0 0 0 13

5 Sukajadi 18 13 0 13 0 0 0 0 0 0 13 0 13 1 0 1 13 0 13 0 0 0 13

6 Sidodadi 62 18 5 23 1 0 1 0 0 0 18 5 23 2 0 2 18 5 23 0 0 0 18

7 Sidorejo 72 36 5 41 7 1 8 0 0 0 36 5 41 3 0 3 36 5 41 0 0 0 36

8 Gp Baro 46 14 3 17 1 0 1 0 0 0 14 3 17 0 0 0 14 3 17 0 0 0 14

9 Meurandeh 34 14 1 15 0 0 0 0 0 0 14 1 15 1 0 1 14 1 15 0 0 0 14

10 Meurandeh dayah 26 17 0 17 1 0 1 0 0 0 17 0 17 1 0 1 17 0 17 0 0 0 17

11 Meurandeh tengah 36 18 1 19 1 0 1 0 0 0 18 1 19 2 0 2 18 1 19 0 0 0 18

12 Meurandeh aceh 15 6 0 6 0 0 0 0 0 0 6 0 6 0 0 0 6 0 6 0 0 0 6

13 Baroh Langsa lama 71 26 2 28 4 0 4 0 0 0 26 2 28 1 1 2 26 2 28 0 0 0 26

14 Bate putih 30 16 2 18 3 1 4 0 0 0 16 2 18 1 0 1 16 2 18 0 0 0 16

15 Asam petik 40 21 4 25 5 1 6 0 0 0 21 4 25 4 0 4 21 4 25 0 0 0 21

JUMLAH PKM 667 262 33 295 28 3 31 0 0 0 262 33 295 18 2 20 262 33 295 0 0 0 262
 Kab/ Kota :
Bulan :
Tahun :
Form 5

DIPERIKSA GULA DARAH (GD) DIPERIKSA TENSI HIPERTENSI YANG POSITIF

Ibu hamil HIV

pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPIA) Pencegahan malaria dalam
(+)

GD>140 ibu ibu

ibu ibu ibu
NO DESA g/dl ABS hamil hamil
KUMUL BLN KUMUL ABS BLN hamil ibu hamil ibu ibu ibu persali ibu hamil
BLN INI YANG BLN BLN INI KUMULATIF Ibu ibu ibu persali diperik diperiks
ATIF INI ATIF LALU ditawa hamil ditawa hamil hamil hamil nan hamil diperiks
POSITIF LALU hamil hamil hamil nan sa a
rkan ditawark rkan dites dites hasil per menda a
ABS datang dites menda per Mikros Mikros
Tes an Tes Tes HIV HIV tes abdom patkan Mikrosk
dg HIV HIV patkan vagina kopis? kopis?
HIV HIV HIV bulan kumul HIV inam kelamb opis?
(+) bulan ini t ART m RDT RDT
bulan bulan ini kumul lalu atif (+) (SC) u RDT
bulan kumulat
lalu atif bulan ini
lalu if

1 2 23 24 25 26 27 28 z 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Seulalah 3 24 0 21 3 24 0 0 0 0 21 3 24 21 3 24 0 0 0 0 0 21 3 24

2 Seulalah Baru 4 16 0 12 4 16 0 0 0 0 12 4 16 12 4 16 0 0 0 0 0 12 4 16

3 Pondok Kemuning 2 19 1 17 2 19 0 0 0 0 17 2 19 17 2 19 0 0 0 0 0 17 2 19

4 Pondok Pabrik 1 14 0 13 1 14 0 0 0 0 13 1 14 13 1 14 0 0 0 0 0 13 1 14

5 Sukajadi 0 13 1 13 0 13 1 0 1 0 13 0 13 13 0 13 0 0 0 0 0 13 0 13

6 Sidodadi 5 23 0 18 5 23 0 0 0 0 18 5 23 18 5 23 0 0 0 0 0 18 5 23

7 Sidorejo 5 41 0 36 5 41 0 0 0 0 36 5 41 36 5 41 0 0 0 0 0 36 5 41

8 Gp Baro 3 17 0 14 3 17 0 0 0 0 14 3 17 14 3 17 0 0 0 0 0 14 3 17

9 Meurandeh 1 15 0 14 1 15 1 0 1 0 14 1 15 14 1 15 0 0 0 0 0 14 1 15

10 Meurandeh dayah 0 17 0 17 0 17 0 0 0 0 17 0 17 17 0 17 0 0 0 0 0 17 0 17

11 Meurandeh tengah 1 19 0 18 1 19 1 0 1 0 18 1 19 18 1 19 0 0 0 0 0 18 1 19

12 Meurandeh aceh 0 6 0 6 0 6 0 0 0 0 6 0 6 6 0 6 0 0 0 0 0 6 0 6

13 Baroh Langsa lama 2 28 0 26 2 28 0 0 0 0 26 2 28 26 2 28 0 0 0 0 0 26 2 28

14 Bate putih 2 18 0 16 2 18 2 0 2 0 16 2 18 16 2 18 0 0 0 0 0 16 2 18

15 Asam petik 4 25 0 21 4 25 1 0 1 0 21 4 25 21 4 25 0 0 0 0 0 21 4 25

JUMLAH PKM 33 295 2 262 33 295 6 0 6 0 262 33 295 262 33 295 0 0 0 0 0 262 33 295
 Mengetahui Mengetahui
Kepala Puskesmas

ZULIANI,SKM,M.Kes
Penata TK.I /Nip. 197710252007012005
 Kab/ Kota :
Bulan :
Tahun :
Form 5

Pelaksanaan kelas ibu hamil

kecacingan dalam pencegahan hepatitis B

Pencegahan malaria dalam TB dalam kandungan pencegahan IMS dalam kehamilan hepatitis (+)
kandungan dalam

jml ibu jml ibu

puskes
jml hamil hamil
mas
ibu ibu ibu ibu ibu ibu kelas yang yang
NO DESA yang
ibu ibu ibu ibu hamil hamil hamil hamil hamil hamil ibu mengiku mengiku
ibu ibu hamil ibu hamil melaksa
ibu hamil ibu hamil ibu ibu hamil hamil hamil hamil hasil hasil ibu diperiks diperiks hasil ibu hamil hasil hamil ti kelas ti kelas
hamil ibu hasil Tes diperiksa ibu nakan
hamil menda hasil hamil hasil tes diperiks diperik diperik Tes Tes hamil a a tes hasil tes tes yang ibu ibu
diperik obat** hamil IMS hepatitis hamil kelas terbent hamil hamil
malari patkan dahak TB ankylo ankylosto a IMS sa IMS sa IMS IMS IMS di hepatiti hepatitis Hep B Hep B (+) Hep B ibu
sa diobati (+)BLN B bulan diobati uk bulan bulan
a (+) Kina? (+) stoma ma (+) BULAN BLN KUMU (+)BL (+)KU obati sB B (+) bulan INI (+) hamil
dahak INI ini LALU INI
ACT LALU INI LATIF N MULA bulan kumulat bulan kumul
LALU TIF lalu if LALU atif

1 2 45 46 47 48 49 50 51 52 3 53 54 55 1 57 58 59 60 61 62

1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0 0 21 3 24 0 0 0 0 21 3 24 0 0 0 0 0 1 9 2

2 Seulalah Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 12 4 16 0 0 0 0 12 4 16 1 0 1 0 0 1 9 0

3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0 0 17 2 19 0 0 0 0 17 2 19 0 0 0 0 0 1 7 2

4 Pondok Pabrik 0 0 0 0 0 0 0 0 13 1 14 0 0 0 0 13 1 14 0 0 0 0 0 1 3 0

5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 13 0 0 0 0 13 0 13 0 0 0 0 0 1 7 4

6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 18 5 23 0 0 0 0 18 5 23 0 0 0 0 0 1 8 1

7 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 36 5 41 0 0 0 0 36 5 41 0 0 0 0 0 1 10 1

8 Gp Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 14 3 17 0 0 0 0 14 3 17 0 0 0 0 0 1 7 0

9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 14 1 15 0 0 0 0 14 1 15 0 0 0 0 0 1 3 2

10 Meurandeh dayah 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 17 0 0 0 0 17 0 17 0 0 0 0 0 1 7 0

11 Meurandeh tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 18 1 19 0 0 0 0 18 1 19 0 0 0 0 0 1 9 0

12 Meurandeh aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 6 0 0 0 0 6 0 6 0 0 0 0 0 1 3 1

13 Baroh Langsa lama 0 0 0 0 0 0 0 0 26 2 28 0 0 0 0 26 2 28 0 0 0 0 0 1 6 2

14 Bate putih 0 0 0 0 0 0 0 0 16 2 18 0 0 0 0 16 2 18 0 0 0 0 0 1 3 5

15 Asam petik 0 0 0 0 0 0 0 0 21 4 25 0 0 0 0 21 4 25 0 0 0 0 0 1 12 2

JUMLAH PKM 0 0 0 0 0 0 0 0 262 33 295 0 0 0 0 262 33 295 1 0 1 0 0 15 103 22

Mengetahui
Pengelola KIA

Yunni Indriyati, SKM

Nip. 19770602 200801 2 001
 Kab/ Kota :
Bulan :
Tahun :
Form 5

Pelaksanaan kelas ibu hamil

PERIODE
INPUT DATA

jml ibu
jml jml
hamil
suami/k bidan
yang
NO DESA eluarga yang
mengiku
yang melaku
ti kelas %
mengiku kan
ibu
ti kelas kelas BLN THN
hamil
ibu ibu
kumulat
hamil hamil
if

1 2 63 64 65 66 67

1 Seulalah 11 17.5 0 1 JUNI 2022

2 Seulalah Baru 9 18.8 0 1 JUNI 2022

3 Pondok Kemuning 9 15.0 0 1 JUNI 2022

4 Pondok Pabrik 3 6.5 0 1 JUNI 2022

5 Sukajadi 11 61.1 0 1 JUNI 2022

6 Sidodadi 9 14.5 0 1 JUNI 2022

7 Sidorejo 11 15.3 0 1 JUNI 2022

8 Gp Baro 7 15.2 0 1 JUNI 2022

9 Meurandeh 5 14.7 0 1 JUNI 2022

10 Meurandeh dayah 7 26.9 0 1 JUNI 2022

11 Meurandeh tengah 9 25.0 0 1 JUNI 2022

12 Meurandeh aceh 4 26.7 0 1 JUNI 2022

13 Baroh Langsa lama 8 11.3 0 1 JUNI 2022

14 Bate putih 8 26.7 0 1 JUNI 2022

15 Asam petik 14 35.0 0 1 JUNI 2022

JUMLAH PKM 125 19 0 15 JUNI 2022