LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN IBU)

DESA : KENDANG DUKUH

BULAN/TAHUN : 2022

SASARAN K1

NO DUSUN
BUMIL PENC KUMUL
BULIN /
BUMIL RISTI BLN BLN R
BUFAS JML %
20% LALU INI
1 JANUARI 39 8 37 - 4 4 10.2564
2 FEBRUARI 39 8 37 4 7 11 28.2051
3 MARET 39 8 37 7 4 15 38.4615
4 APRIL 39 8 37 4 2 17 43.5897
5 MEI 39 8 37 2 2 19 48.7179
6 JUNI 39 8 37 2 6 25 64.1026
7 JULI 39 8 37 6 1 26 66.6667
8 AGUSTUS 39 8 37 1 2 28 71.7949
9 SEPTEMBER 39 8 37 2 4 32 82.0513
10 - #DIV/0!
11 - #DIV/0!
12 - #DIV/0!
13 - #DIV/0!
14 - #DIV/0!
15 - #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS 351 72 333 32 32 9.11681
UNIT LAIN WIL KAB
RUMAH SAKIT
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB
TOTAL BULAN INI

LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB

JUMLAHPERSALINAN DI
POLINDES
 K4 K6
DETEKSI RISIKO TINGGI O
PENC KUMUL PENC KUMUL PENC
BLN BLN R BLN BLN R BLN
JML % JML %
LALU INI LALU INI LALU
- 1 1 2.5641 - 2 2 5.12821 -
1 4 5 12.8205 2 2 4 10.2564 1
4 3 8 20.5128 2 2 6 15.3846 1
3 3 11 28.2051 2 2 8 20.5128 1
3 3 14 35.8974 2 1 9 23.0769 1
3 5 19 48.7179 1 2 11 28.2051 1
5 2 21 53.8462 2 2 13 33.3333 1
2 6 27 69.2308 2 3 16 41.0256 -
6 3 30 76.9231 3 3 19 48.7179 -
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
30 30 8.54701 - 0
 KOMPLIKASI KEBIDANAN YG DITANGA
DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH MASYARAKAT DETEKSI RISIKO TINGGI OLEH NAKES
PENC KUMUL PENC KUMUL PENC
BLN R BLN BLN R BLN BLN
JML % JML %
INI LALU INI LALU INI
1 1 2.5641 - 1 1 2.5641 - -
1 2 5.12821 1 1 2 5.12821 - 1
1 3 7.69231 1 1 3 7.69231 1 -
1 4 10.2564 1 1 4 10.2564 - -
1 5 12.8205 1 1 5 12.8205 - 1
1 6 15.3846 1 1 6 15.3846 1 1
- 6 15.3846 1 - 6 15.3846 1 1
- 6 15.3846 - - 6 15.3846 1 2
- 6 15.3846 - 1 7 17.9487 2 1
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
6 6 1.7094 7 7 1.9943 7
KOMPLIKASI KEBIDANAN YG DITANGANI PERSALINAN OLEH NAKES PERSALINAN NAKES DI FASILITAS KESEHATAN

KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL

R BLN BLN R BLN BLN
JML % JML % JML
LALU INI LALU INI
- 0 - 1 1 2.7027 - 1 1
1 12.5 1 3 4 10.8108 1 3 4
1 12.5 3 - 4 10.8108 3 - 4
1 12.5 3 1 5 13.5135 - 1 5
2 25 1 3 8 21.6216 1 3 8
3 37.5 3 4 12 32.4324 3 4 12
4 50 4 1 13 35.1351 4 1 13
6 75 1 6 19 51.3514 1 6 19
7 87.5 6 6 25 67.5676 6 6 25
- #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! - #DIV/0! -
7 9.72222 25 25 7.50751 25 91
 PELAYANAN IBU NIFA
NAKES DI FASILITAS KESEHATAN
KF 1 KF 2
KUMUL PENC KUMUL PENC KUMUL
R BLN BLN R BLN BLN
% JML % JML %
LALU INI LALU INI
2.7027 - 2 2 5.40541 - 2 2 5.40541
10.8108 2 3 5 13.5135 2 3 5 13.5135
10.8108 3 1 6 16.2162 3 1 6 16.2162
13.5135 1 1 7 18.9189 1 1 7 18.9189
21.6216 1 3 10 27.027 1 3 10 27.027
32.4324 3 4 14 37.8378 3 4 14 37.8378
35.1351 4 1 15 40.5405 4 1 15 40.5405
51.3514 1 6 21 56.7568 1 6 21 56.7568
67.5676 6 6 27 72.973 6 6 27 72.973
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
27.3273 27 107 32.1321 27 107 32.1321
PELAYANAN IBU NIFAS

KF 3 KF 4
PENC KUMUL PENC KUMUL
R BLN BLN R BLN BLN R
JML % JML %
LALU INI LALU INI
- 2 2 5.40541 - 1 1 2.7027
2 3 5 13.5135 1 1 2 5.40541
3 1 6 16.2162 1 3 5 13.5135
1 1 7 18.9189 1 - 5 13.5135
1 3 10 27.027 1 2 7 18.9189
3 4 14 37.8378 2 3 10 27.027
4 1 15 40.5405 3 2 12 32.4324
1 5 20 54.0541 2 2 14 37.8378
5 4 24 64.8649 2 3 17 45.9459
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0!
24 103 30.9309 17 73 21.9219

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
 PERKIRAAN
PERSALINAN
BULAN DEPAN
(HPL)
1
2
-
2
3
4
3
5
2

22
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
DESA : KENDANG DUKUH
BULAN/TAHUN : 2022

SASARAN
NO DUSUN 15% Kelahiran
Kelahiran Hidup Bayi
Hidup(ByRisti)
L P Total L P Total L
1 JANUARI 17 18 35 4 4 8 17
2 FEBRUARI 17 18 35 4 4 8 17
3 MARET 17 18 35 4 4 8 17
4 APRIL 17 18 35 4 4 8 17
5 MEI 17 18 35 4 4 8 17
6 JUNI 17 18 35 4 4 8 17
7 JULI 17 18 35 4 4 8 17
8 AGUSTUS 17 18 35 4 4 8 17
9 SEPTEMBER 17 18 35 4 4 8 17
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
TOTAL KABUPATEN 153 162 315 36 36 47 153
UNIT LAIN WIL KAB
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB/KOTA
TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB
 LAHIR HIDUP RIIL LAHIR MATI
PENCAPAIAN
Bayi
BULAN INI BULAN INI BULAN LALU
P Total L P Total L P Total L P Total
18 35 1 1 2 - - - - - -
18 35 3 - 3 - - - - - -
18 35 - 1 1 - 3 - 3
18 35 - 1 1 - - - - 1 1
18 35 3 - 3 - - - - 1 1
18 35 2 2 4 - - - 3 - 3
18 35 1 - 1 - - - 2 2 4
18 35 4 2 6 - - - 1 - 1
18 35 2 4 6 - - - 4 2 6
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
162 315 16 11 27 - - - 13 6 19

KN1 : JMLH LAHIR HIDUP-KEMATIAN NEONATAL DINI+GEMELLI

 KN 1
PENCAPAIAN PEN
KUMULATIF TOTAL
BULAN INI R BULAN LALU
L P Total L % P % ABS % L
1 1 2 1 5.88 1 5.56 2 5.71 -
3 - 3 4 23.53 1 5.56 5 14.29 1
- 1 1 4 23.53 2 11.11 6 17.14 3
- 1 1 4 23.53 3 16.67 7 20.00 -
3 - 3 7 41.1765 3 16.6667 10 28.57 -
2 2 4 9 52.9412 5 27.7778 14 40.00 3
1 - 1 10 58.8235 5 27.7778 15 42.86 2
4 2 6 14 82.3529 7 38.8889 21 60.00 1
2 4 6 16 94.1176 11 61.1111 27 77.14 4
- - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
16 11 27 69 45.0980 #REF! #REF! 107 33.97 14
 KN 2
PENCAPAIAN KUMULATIF
TOTAL
BULAN LALU BULAN INI
P Total L P Total L % P % ABS %
- - 1 1 2 1 5.88 1 5.56 2 5.71
1 2 3 - 3 4 23.53 1 5.56 5 14.29
- 3 - 1 1 4 23.53 2 11.11 6 17.14
1 1 - 1 1 4 23.53 3 16.67 7 20.00
1 1 3 - 3 7 41.18 3 16.67 10 28.57
- 3 2 2 4 9 52.94 5 27.78 14 40.00
2 4 1 - 1 10 58.82 5 27.78 15 42.86
- 1 4 2 6 14 82.35 7 38.89 21 60.00
2 6 2 4 6 16 94.12 11 61.11 27 77.14
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
7 21 16 11 27 69 45.10 38 23.46 107 33.97
 KN 3 (Lengkap)
PENCAPAIAN KUMULATIF
R BULAN LALU BULAN INI
L P Total L P Total L % P %
- - - 1 1 2 1 5.88 1 5.56
1 1 2 2 - 2 3 17.65 1 5.56
2 - 2 - 1 1 3 17.65 2 11.11
- 1 1 - 1 1 3 17.65 3 16.67
- 1 1 2 - 2 5 29.41 3 16.67
2 - 2 2 2 4 7 41.18 5 27.78
2 2 4 1 - 1 8 47.06 5 27.78
1 - 1 4 1 5 12 70.59 6 33.33
4 1 5 1 3 4 13 76.47 9 50.00
- - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0!
- - - #DIV/0! - #DIV/0!
12 6 18 13 9 22 55 35.95 35 21.60
 Neo Komplikasi
PENCAPAIAN
TOTAL KUMULATIF
R BULAN LALU BULAN INI
ABS % L P Total L P Total L %
2 5.71 - - - - - - - -
4 11.43 - - - 1 - 1 1 25.00
5 14.29 1 - 1 - - - 1 25.00
6 17.14 - - - - - - 1 25.00
8 22.86 - - - - - - 1 25.00
12 34.29 - - - - - - 1 25.00
13 37.14 - - - - - - 1 25.00
18 51.43 - - - - - - 1 25.00
22 62.86 - - - - 1 1 1 25.00
- #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0!
90 28.57 1 1 2 1 1 2 8 22.22
si Kunjungan Bayi (Pr)
PENCAPAIAN
KUMULATIF TOTAL
R BULAN LALU BULAN INI
P % ABS % L P Total L P Total
- - - - - - - 2 1 3
- - 1 12.50 2 1 3 2 2 4
- - 1 12.50 2 2 4 2 2 4
- - 1 12.50 2 2 4 1 3 4
- - 1 12.50 1 3 4 2 2 4
- - 1 12.50 2 2 4 3 3 6
- - 1 12.50 3 3 6 1 1 2
- - 1 12.50 1 1 2 2 1 3
1 25.00 2 25.00 2 1 3 2 2 4
- #DIV/0! - #DIV/0! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - -
- #DIV/0! - #DIV/0! - -
1 2.78 9 19.05 15 15 30 17 17 34

Won
Bidan De

.....
Kunjungan Bayi (Pr)
KUMULATIF TOTAL
R
L % P % ABS %
2 11.76 1 5.56 3 8.57
4 2.00 3 - 7 20.00
6 35.29 5 27.78 11 31.43
7 41.18 8 44.44 15 42.86
9 52.94 10 55.56 19 54.29
12 70.59 13 72.22 25 71.43
13 76.47 14 3.00 27 77.14
15 88.24 15 83.33 30 85.71
17 100.00 17 94.44 34 97.14
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
85 55.56 86 53.09 171 54.29

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
 Chart Title
0
Trenggalek 9,152 9,128
Tulungangung 15,193 15,173
Blitar 16,905 16,960
Kediri 24,297 24,225
Malang 39,821 39,115
Madiun 9,146 9,179
Magetan 8,444 8,446
Ngawi 10,682 10,679
Bojonegoro 17,784 16,899
LAPORAN PWS KIA (INDIKATOR KESEHATAN ANAK)
DESA : KENDANG DUKUH
BULAN/TAHUN : 2022

SASARAN
NO DUSUN Balita (0-4) Anak Balita (1-4) Anak Prasekolah {5}
L P Total L P Total L
1 JANUARI 103 101 204 81 82 163 47
2 FEBRUARI 103 101 204 81 82 163 47
3 MARET 103 101 204 81 82 163 47
4 APRIL 103 101 204 81 82 163 47
5 MEI 103 101 204 81 82 163 47
6 JUNI 103 101 204 81 82 163 47
7 JULI 103 101 204 81 82 163 47
8 AGUSTUS 103 101 204 81 82 163 47
9 SEPTEMBER 103 101 204 81 82 163 47
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
TOTAL KABUPATEN 927 909 1,836 729 738 1,467 423
UNIT LAIN WIL KAB
LUAR WIL PUSK.WIL.KAB/KOTA
TOTAL BULAN INI
LUAR WIL PUSK LUAR.WIL.KAB

ANAK PRA SEKOLAH : HANYA 1 TAHUN ( SAMPAI DENGAN 72 BULAN )

 PELAYANAN KESEHATAN BALITA
PENCAPAIAN
Anak Prasekolah {5} KUMULATIF
BULAN LALU BULAN INI
P Total L P Total L P Total L % P
49 96 - - - 6 7 13 6 7.41 7
49 96 6 7 13 5 6 11 11 13.58 13
49 96 5 6 11 6 6 12 17 20.99 19
49 96 6 6 12 4 6 10 21 25.93 25
49 96 4 6 10 5 7 12 26 32.10 32
49 96 5 7 12 6 5 11 32 39.51 37
49 96 6 5 11 7 6 13 39 48.15 43
49 96 7 6 13 7 7 14 46 56.79 50
49 96 7 7 14 9 8 17 55 67.90 58
- - - - #DIV/0! -
- - - - #DIV/0! -
- - - - #DIV/0! -
- - - - #DIV/0! -
- - - - #DIV/0! -
- - - - #DIV/0! -
441 864 46 50 96 55 58 113 253 34.71 284
ALITA PELY. APRAS
PENCAPAIAN
MULATIF TOTAL KUMULATIF
R BULAN LALU BULAN INI
% ABS % L P Total L P Total L
8.54 13 7.98 - - - 4 6 10 4
15.85 24 14.72 4 6 10 4 4 8 8
23.17 36 22.09 4 4 8 3 4 7 11
30.49 46 28.22 3 4 7 3 3 6 14
39.02 58 35.58 3 3 6 3 5 8 17
45.12 69 42.33 3 5 8 6 5 11 23
52.44 82 50.31 6 5 11 4 6 10 27
60.98 96 58.90 4 6 10 4 5 9 31
70.73 113 69.33 4 5 9 3 2 5 34
#DIV/0! - #DIV/0! - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - -
#DIV/0! - #DIV/0! - - -
38.48 537 29.25 31 38 69 34 40 74 169

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa ..............

........................
PELY. APRAS
KUMULATIF TOTAL
R
% P % ABS %
8.51 6 12.24 10 10.42
17.02 10 20.41 18 18.75
23.40 14 28.57 25 26.04
29.79 17 34.69 31 32.29
36.17 22 44.90 39 40.63
48.94 27 55.10 50 52.08
57.45 33 67.35 60 62.50
65.96 38 77.55 69 71.88
72.34 40 81.63 74 77.08
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
39.95 207 46.94 376 43.52

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) MATERNAL
DESA : KENDANG DUKUH
Bulan :
Tahun : 2022

Diperiksa Hb Hb

Jumlah
NO Anemia Anemia
DUSUN Bumil K1 N %
. (pws kia) (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)

N % N

1 2 3 4 5 6 7 8
Rumus (4/3*100) (6/4*100)
1 JANUARI 4 4 100.00 1 25.00 -
2 FEBRUARI 7 7 100.00 1 14.29 -
3 MARET 4 4 100.00 - - -
4 APRIL 2 2 100.00 - - -
5 MEI 2 2 100.00 - - -
6 JUNI 6 6 100.00 1 16.67 -
7 JULI 1 1 100.00 - - -
8 AGUSTUS 2 2 100.00 1 50.00 -
9 SEPTEMBER 4 4 100.00 1 25.00 -
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
Total 32 32 100.00 5 15.63 -
b
KEK Protein urin

Anemia
Diperiksa LiLA KEK (LiLA < 23,5 cm) Diperiksa
(<8 mg/dl)
Positif (+)
% N % N % N % %

9 10 11 12 13 14 15 16 17
(8/4*100) (10/3*100) (12/10*100) (14/3*100) (16/14*100)
- 4 100.00 - - 4 100.00 - -
- 7 100.00 1 14.29 7 100.00 - -
- 4 100.00 - - 4 100.00 - -
- 2 100.00 - - 2 100.00 - -
- 2 100.00 - - 2 100.00 - -
- 6 100.00 - - 6 100.00 - -
- 1 100.00 - - 1 100.00 - -
- 2 100.00 - - 2 100.00 - -
- 4 100.00 - - 4 100.00 - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 32 100.00 1 3.13 32 100.00 - -
 Gula Darah (GD) HIV HBsAg

Diperiksa Diperiksa
GD >140
Diperiksa Reaktif
g/dl
% % N % % N

18 19 20 21 22 23 24 25 26
(18/3*100) (20/18*100) (22/3*100) (24/22*100)
4 100.00 - - 4 100.00 - - 4
7 100.00 - 7 100.00 - - 7
4 100.00 - - 4 100.00 - - 4
2 100.00 - - 2 100.00 - - 2
2 100.00 - - 2 100.00 - - 2
6 100.00 1 16.67 6 100.00 - - 6
1 100.00 - - 1 100.00 - - 1
2 100.00 - - 2 100.00 - - 2
4 100.00 - - 4 100.00 - - 4
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
32 100.00 1 3.13 - - #DIV/0! 32
 HBsAg Sifilis

Diperiksa Diperiksa
Reaktif Reaktif Abortus
% % N % % Hiper
Emesis
27 28 29 30 31 32 33 34 35
(26/3*100) (28/26*100) (30/3*100) (32/30*100)
100.00 1 25.00 4 100.00 - - - -
100.00 - - 7 100.00 - - - -
100.00 - - 4 100.00 - - - -
100.00 - - 2 100.00 - - - -
100.00 - - 2 100.00 - - -
100.00 - - 6 100.00 - - - 1
100.00 - - 1 100.00 - - - -
100.00 - - 2 100.00 - - - -
100.00 - - 4 100.00 - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100.00 - - #DIV/0! - 1
 KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN

Preeklamps
ia/ Perdarahan Perdarahan Perdarahan Partus
Eklampsia Kehamilan Persalinan Nifas Lama Infeksi TB Malaria
36 37 38 39 40 41 43 44

- 1 - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
1 - - - - - - -
- - - - - - - -

1 1 - - - - - -
 JENIS PERSALINAN

Jumlah
Bulin
Normal SC Tindaka
Kasus Lain - Vakum/
Lain N % N % Drip % Forcep
47 48 49 50 51 52 53 54 55
(49/48*100) (51/48*100) (53/48*100)
- 2 2 100.00 - - - - -
1 3 2 66.67 1 33.33 -
- 1 1 100.00 - - - - -
- 1 1 100.00 - -
- 3 3 100.00 - -
- 4 3 75.00 1 25.00 -
1 1 - - 1 100.00 -
1 6 4 66.67 2 33.33 -
2 6 4 66.67 2 33.33 -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 27 20 74.07 7 25.93 - - -
RSALINAN

Persalinan Dukun
Tindakan
Plasenta N %
% Curetage % Manual %
56 57 58 59 60 61 62
(55/48*100) (57/48*100) (59/48*100) (61/48*100)
- - - - - 1 50.00
- - - -
- - - - - 1 100.00
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - 2 7.41

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
FORMAT LAPORAN NEONATAL (LB3KIA)
DESA : KENDANG DUKUH
Bulan :
Tahun : 2022

NO. DUSUN Jumlah Lahir Hidup Jumlah Bayi Prematur

L P N L % P %

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rumus (6/3*100) (8/4*100)

1 JANUARI 1 1 2 - - - -
2 FEBRUARI 3 - 3 - #DIV/0!
3 MARET - 1 1 #DIV/0! -
4 APRIL - 1 1 #DIV/0! -
5 MEI 3 - 3 - #DIV/0!
6 JUNI 2 2 4 - -
7 JULI 1 - 1 - #DIV/0!
8 AGUSTUS 4 2 6 - -
9 SEPTEMBER 2 4 6 - -
10 - #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0!
Total 16 11 27 - - - -
ayi Prematur Jumlah Bayi di SHK

Trauma Lahir

N % L % P % N % L P N

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

(10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100)

- - - - - - - - - - -
- - - #DIV/0! - - -
- - #DIV/0! - - - -
- - #DIV/0! - - - -
- - - #DIV/0! - - -
- - - - - - -
- - - #DIV/0! - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
- - - - - - - - - -
 KASUS NEONATAL YANG DITEMUKAN

Asfiksia Kelainan Bawaan BBLR <2500 gram Infeksi

L P N L P N L P N L

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 1 - 1 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 1 - 1 - - - -
L YANG DITEMUKAN

Infeksi Tetanus Neonaturum HK (+) Lain-Lain

P N L P N L P N L P

31 32 30 31 32 30 31 32 30 31

- - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - -

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
Lain-Lain

32

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK BAYI
: KENDANG
Desa DUKUH
Puskesmas :

Jumlah
Jumlah Bayi (0-12 bulan)
NO. DUSUN Jumlah
Bayi di mendapatkan
Sasaran Bayi % %
SDIDTK pelayanan
(0-12 bulan)
(Pertama kali) SDIDTK 4 x
setahun LKA tidak
normal

1 2 3 4 5 6 7 8
Klm Klm
Rumus
(4/3*100) (6/3*100)
1 JANUARI 35 6 17.14 3 8.57 -
2 FEBRUARI 35 5 14.29 4 11.43
3 MARET 35 4 11.43 4 11.43
4 APRIL 35 4 11.43 4 11.43
5 MEI 35 4 11.43 4 11.43
6 JUNI 35 6 17.14 6 17.14
7 JULI 35 4 11.43 1 2.86
8 AGUSTUS 35 2 5.71 3 8.57
9 SEPTEMBER 35 6 17.14 8 22.86
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0!
Bulan :
Tahun : 2022

BAYI

Jumlah Penyimpangan SDIDTK

KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi,
% Motorik Motorik Bicara,
% % % Kemandiria %
Kasar Halus Bahasa
n

9 10 11 12 13 14 15 16 17

(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100)

- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
DTK Jumlah yang Dirujuk

kembangan

Gangguan Gangguan MME

TDL % TDD % mungkin ada % %
gangguan
N
18 19 20 21 22 23 24 25
(18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

- - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA) HASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
DESA : KENDANG DUKUH
BULAN :
TAHUN : 2022

DUSUN Jumlah Sasaran Anak Balita (12-

Jumlah Anak Balita di SDIDTK (Pertama kali)
59 bulan)

L P N L % P % N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RUMUS (6/3*100) (8/4*100)

1 JANUARI 81 82 163 4 4.94 6 7.32 10

2 FEBRUARI 81 82 163 4 4.94 5 6.10 9
3 MARET 81 82 163 4 4.94 4 4.88 8
4 APRIL 81 82 163 4 4.94 6 7.32 10
5 MEI 81 82 163 3 3.70 5 6.10 8
6 JUNI 81 82 163 4 4.94 5 6.10 9
7 JULI 81 82 163 3 3.70 5 6.10 8
8 AGUSTUS 81 82 163 2 2.47 6 7.32 8
9 SEPTEMBER 81 82 163 5 6.17 4 4.88 9
10 - #DIV/0! #DIV/0! -
11 - #DIV/0! #DIV/0! -
12 - #DIV/0! #DIV/0! -
13 - #DIV/0! #DIV/0! -
14 - #DIV/0! #DIV/0! -
15 - #DIV/0! #DIV/0! -
TOTAL 729 738 1,467 33 4.53 46 6.23 79
 Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) mendapatkan
K (Pertama kali)
pelayanan SDIDTK (2 x setahun)
LKA tidak normal
% L % P % N % L % P %
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

(10/5*100) (12/3*100) (14/4*100) (16/5*100) (18/6*100) (20/8*100)

6.13 4 4.94 6 7.32 10 6.13 - - - -

5.52 5 6.17 5 6.10 10 6.13 - -
4.91 3 3.70 3 3.66 6 3.68 - -
6.13 4 4.94 6 7.32 10 6.13 - -
4.91 3 3.70 4 4.88 7 4.29 - -
5.52 2 2.47 3 3.66 5 3.07 - -
4.91 7 8.64 6 7.32 13 7.98 - -
4.91 4 4.94 4 4.88 8 4.91 - -
5.52 4 4.94 3 3.66 7 4.29 - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5.39 36 4.94 - 76 5.18 - - - -
ak normal Motorik Kasar Motorik Halus
N % L % P % N % L %
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(22/10*100) (24/6*100) (26/8*100) (28/10*100) (30/6*100)

- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - - - - -
 ANAK BALITA
Jumlah Penyimpangan SDIDTK

KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembang

Motorik Halus Bicara, Bahasa

P % N % L % P % N %
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

(32/8*100) (34/10*100) (36/6*100) (38/8*100) (40/10*100)

- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
- - - - - - - - - -
 lah Penyimpangan SDIDTK

mpangan /Gangguan Perkembangan

Sosialisasi, Kemandirian Gangguan TDL

L % P % N % L % P %
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

(42/6*100) (44/8*100) (46/10*100) (48/6*100) (50/8*100)

- - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - - - - -
uan TDL Gangguan TDD MME mungkin ada ganggu
N % L % P % N % L %
52 53 48 49 50 51 52 53 54 55

(52/10*100) (48/6*100) (50/8*100) (52/10*100) (54/6*100)

- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - #DIV/0! - - - -
 Jumlah yang Dirujuk

MME mungkin ada gangguan

%
P % N % L % P % N
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

(56/8*100) (58/10*100) (60/6*100) (62/8*100) (64/10*100)

- - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
- - - - - - - - - -

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
FORMAT LAPORAN (LB3-KIA)
: KENDANGHASIL PELAYANAN SDIDTK ANAK BALITA
Desa DUKUH
Puskesmas :

Jumlah
Apras (60-72
Jumlah
NO. DUSUN bulan)
Jumlah Sasaran Apras di
% mendapatkan %
Apras (60-72 bulan) SDIDTK
pelayanan
(Pertama kali)
SDIDTK 2 x LKA tidak
setahun normal
1 2 3 4 5 6 7 8
Klm Klm
Rumus
(4/3*100) (6/3*100)
1 JANUARI 96 5 5.21 5 5.21 -
2 FEBRUARI 96 4 4.17 6 6.25
3 MARET 96 4 4.17 3 3.13
4 APRIL 96 - - 6 6.25
5 MEI 96 5 5.21 3 3.13
6 JUNI 96 5 5.21 4 4.17
7 JULI 96 1 1.04 4 4.17
8 AGUSTUS 96 5 5.21 4 4.17
9 SEPTEMBER 96 1 1.04 4 4.17
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0!
Bulan :
Tahun : 2022

ANAK PRA SEKOLAH

Jumlah Penyimpangan SDIDTK
KPSP Penyimpangan /Gangguan Perkembangan
Sosialisasi,
% Motorik Motorik Bicara,
% % % Kemandiria %
Kasar Halus Bahasa
9 10 11 12 13 14 15 n
16 17

(8/4*100) (10/4*100) (12/4*100) (14/4*100) (16/4*100)

- - - - - - - - -
- - - - -
- - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 MTBS
DTK Jumlah yang Dirujuk
Jumlah
kembangan
Balita Sakit
Gangguan Gangguan MME
TDL
%
TDD
% mungkin ada % N %
18 19 20 21 gangguan
22 23 24 25 26

(18/4*100) (20/4*100) (22/4*100) (24/4*100)

- - - - - - - - 11
- - - - 15
- - - - 14
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 10
- - - - 13
- - - - 15
- - - - 12
- - - - -
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Wonorejo, Tgl.
Bidan Desa .........................

.........................
 MTBS

Jumlah Balita
di MTBS

N %
27 28
(27/26*100)

11 100.00
15 100.00
12 85.71
10 100.00
10 76.92
14 93.33
10 83.33
- #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!