Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta
dalam Deteksi dini Hepatitis B, yang akan melihat besarnya prevalensi
Hepatitis B, HIV dan Syphilis pada ibu hamil.
Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah
darah yang diperlukan
tersebut digunakan untuk deteksi dini HBsAg dan Anti HCV dengan
metode Rapid Test di puskesmas. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan konfirmasi di Laboratorium rujukan konfirmasi
dengan metode EIA/CLIA. Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit
rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka selanjutnya akan
dirujuk
ke
Rumah
Sakit
dengan
menggunakan
BPJS/asuransi
lainnya/mandiri.
Risiko dan Usaha Pengamanan :
Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah di
lengan
anda,
tetapi
risiko
ini
dapat
dicegah,
karena
sebelum
Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B maka anda
akan menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang
ditularkan dari ibu ke bayi nantinya
anda
akan
mendapat
manfaat
karena
bayi
anda
akan
mengenai
hasil
pemeriksaan
laboratorium
anda
akan
ada
pertanyaan
mengenai
deteksi
dini
ini,
anda
dapat
Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan
ini apabila anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam
pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda sendiri (bersifat
sukarela)
________________________
Tanda tangan klien
_______________________
Tanda tangan petugas
_____________
Tanggal
_______________
Tanggal