PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Suriyati.AMKL

NIP

: 19810808 201001 2 018

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 12 Maret 2014 Nomor

0190/BOK/0203/ III /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Lepo-lepo Rw 1 / Rt 1
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya.
Kendari, 12 Maret 2014
Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2014

Jumiati, SKM
Suriyati.AMKL
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19810808 201001 2 018

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Suriyati.AMKL

NIP

: 19810808 201001 2 018

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 19 Februari 2014 Nomor

0194/BOK/0203/ II /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di
peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Lepo-lepo
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana
mestinya.

2014
Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Jumiati, SKM
Suriyati.AMKL
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19811010 2000804 2 002

Kendari, 19 Februari

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

:Fransina Noravri, SKM

NIP

: 19800229 200701 2 009

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Tanggal 12 Maret 2014 Nomor 0189/BOK/0203/ III /
2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di
peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Wundudopi BTN Lepo-lepo
Indah
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

2014
Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Kendari, 12 Maret

Jumiati, SKM
Noravri, SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19800229 200701 2 009

Fransina

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Fransina Noravri, SKM

NIP

: 19800229 200701 2 009

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 19 Februari 2014 Nomor

0193/BOK/0203/ II /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Wundudopi
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

2014

Kendari, 19 Februari

Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Jumiati, SKM
Noravri, SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19800229 200701 2 009

Fransina

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Kustiati.SKM

NIP

: 19750817 200012 2 005

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Tanggal 12 Maret 2014 Nomor 0191 /BOK/0203/
III /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Baruga Rw 3 / Rt 8
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Kendari, 12 Maret 2014

Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Jumiati, SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19750817 200012 2 005

Kustiati.SKM

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Kustiati.SKM

NIP

: 19750817 200012 2 005

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas SPD Tanggal 19 Januari 2014 Nomor

0195/BOK/0203/ II /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
dapat di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Baruga
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan
perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kendari, 19 Januari
2014
Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Jumiati, SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19750817 200012 2 005

Kustiati,SKM

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Mustajab Suyono, SKM

NIP

: 19820310 200903 1 003

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Tanggal 12 Maret 2014 Nomor 0192 /BOK/0203/ III
/2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
di peroleh
bukti bukti pengeluarannya meliputi :
No

URAIAN

JUMLAH

1.

Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan

pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Watubangga Rw 7 / Rt 17
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2.
Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke kas negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Kendari, 12 Maret 2014

Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Jumiati, SKM
Suyono,SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19820310 200903 1 003

Mustajab

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEPO-LEPO
Jl. Christina M.Tiahahu No.117 No Tlp.(0401) 3195398 Kendari

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: Mustajab Suyono, AMKL

NIP

: 19820310 200903 1 003

Jabatan

: Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Tanggal 19 Februari 2014 Nomor 0196/BOK/0203/

II /2014.
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dan /atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di
peroleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :
No
1.

URAIAN
Transport dalam rangka pemeriksaan jentik dan
pemberian bubuk abate dari puskesmas Lepolepo ke Kelurahan Watubangga Rw 7 / Rt 12
1 orang x 1 kelurahan x 50.000
JUMLAH

JUMLAH

RP.50.000

RP.50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke kas negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
.

Kendari, 19 Februari

2014
Mengetahui / Menyetujui
Petugas
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Lepo-lepo
Yang melakukan perjalanan Dinas
TA.2013

Jumiati, SKM
Suyono,SKM
NIP.19800208 200003 2 002
Nip.19820310 200903 1 003

Mengetahui /Menyetujui
Kepala Puskesmas Lepo-lepo
Dr.Putu Agustin Kusumawati
NIP.19740816 200212 2 005

Mustajab