KLINIK RAWAT INAP PRATAMA

BAITURRAHMAH
Jl. Raya Ambarawa Km. 02 Desa Waluyojati Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu 35373
 0856 6972 2515

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Akbar Nurdaffa Pratama

Umur : 3 Tahun
No. Kartu :-
No. Telepon : 085380657043
Alamat : Ds. Waluyojati RT/RW 001/002 Pekon Waluyojati Kec. Pringsewu
Kab. Pringsewu
Tanggal Perawatan : 26 -11 -2017
Diagnosa : GEA

Benar- benar telah dirawat di KLINIK RAWAT INAP BAITURRAHMAH, dan mendapatkan
perawatan selama 3 ( Tiga ) hari.

Demikianlah agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 21 Desember 2017

Mengetahui

(..............................................)