PARTOGRAF

No. Register
No.Puskesmas
Ketuban Pecah

Nama Ibu
: Ny. Sri Hastutik
Tanggal
: 03 - 07 - 2012
Sejak Jam ___________mules sejak jam 18,00
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
u
0

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1

<20
20-40
>40
(detik)

5
4
3
2
1

Oksitosin U/L
Tetes /Menit
Obat dan

Cairan IV
180
170
160
150
140
130
120
110
Tekanan
darah
100
90
80
70
Nadi

5
01.00

Waktu
(Jam)

J
0

23.00

Beri tanda 0

Turunnya Kepala

JAM

Pembukaan Serviks (cm) beri tanda X

Air Ketuban
Penyusupan

00.00

Denyut
Jantung
Janin
(
/menit)

Kontraksi
tiap
10 menit

Umur
Jam

10

60

Urine

Suhu C

36c

Protein
Aseton
Volume

200 cc

Umur
Jam

: 26
(G)
: 23,00

:I

: 000 A : 60 )

Bayi Lahir tanggal 04/07/2012

jam 01,20 WIB 3400 g
jenis kelamin laki-laki gerak aktif
langsung menangis cacat (-)

10

11

12

13

14

15

16

CATATAN PERSALINAN
1.

Tanggal : 04 - 07 - 2012

24. Masase Fundus

Ya

2.
3.

Nama Bidan : Winarti Amd.Keb

Tempat Persalinan
Rumah Ibu
Puskesmas

Tidak, alasan
25. Plasenta lahir le
Jika tidak lengka

Polindes
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rumah Sakit

a. .....................

Klinik Swasta
Lainnya
Alamat tempat persalinan : Balong
Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV
Alasan merujuk :
Tempat rujukan :
Pendamping pada saat merujuk
bidan
teman
suami

dukun

keluarga

tidak ada

Masalah dalam kehamilan/persalinan ini :

Gawat darurat
Perdarahan

HDK

infeksi

PMTCT

KALA I
10.
11.

Partogram melewati garis waspada : Y/T

Masalah lain, sebutkan : ..................................................................................
......................................................................................................................

12.

Penatalaksanaan masalah tersebut : ........................................................

.....................................................................................................................
Hasilnya : ............................................................................................

13.

b.......................
26. Plasenta tidak la
Tidak
Ya, tindakan .
.....................
27. Laserasi :
Ya, dimana ...

Tidak
28. Jika laserai perin
Tindakan :
Penjahitan, d
Tidak dijahit ,
29. Atonia uteri :
Ya, tindakan :

Tidak
30. Jumlah darah ya
31. Masalah dan pe
.........................

KALA II
14.

Hasilnya ?: .......

Episotomi :
Ya, indikasi
Tidak
Pendamping pada saat Persalinan :
Suami
teman

15.

KALA IV

32. Kondisi Ibu : KU

mmHg Nadi : 88
33. Masalah dan pe

tidak ada

Keluarga
dukun
Gawat Janin :
Ya, tindakan yang dilakukan
a. ............................................................................
b. ............................................................................
Tidak
Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil : ................................
Distosia Bahu
Ya, tindakan yang dilakukan :..........................................
...............................................................................................................
Tidak

16.

17.

18.

BAYI BARU LAH

34.
35.
36.
37.
38.

Berat badan 34,

Panjang badan 5
Jenis kelamin : L
Penilaian bayi b
Bayi lahir :
Normal, tinda

Asifikasi ringa

Masalah lain, penatalaksanaan masalah tersebut dan hasilnya

...............................................................................................

KALA III
19.

Inisiasi Menyusun Dini

Tidak, alasannya .................................................................................
Lama kala III : 15 menit
Pemberian Oksitosin 10 U im ?
Ya , waktu : ..................menit sesudah persalinan
tidak, alasan...................................................................................
Penjepitan talipusat 5 menit setelah bayi lahir
Pemberian ulang Oksitosin (2x)?
Ya, alasan .........................................................................

20.
21.

22.

Tidak
Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak

23.

cacat bawaan
Hipotermi, tin

39. Pemberian ASI s

Ya, waktu lan

Tidak, alasan
40. Masalah lain, se
Hasilnya : .........

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Ke

Waktu

Tekanan
Darah

Nadi

Suhu

Tinggi Fundus Uteri

01.45
02.00
02.15

110/70
110/70
110/70

88
88
88

36.5

2 Jari pusat
2 Jari pusat
2 Jari pusat

Kontraksi
Uterus
Baik
Baik
Baik

I
II

02.30
03.00
03.30

110/70
110/70
110/70

88
88
88

36

2 Jari pusat
2 Jari pusat
2 Jari pusat

Baik
Baik
Baik

Masase Fundus uteri ?

Tidak, alasan ..............................
Plasenta lahir lengkap (infect) Ya/Tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
a. ...................................................................
b.....................................................................
Plasenta tidak lahir > 30 menit.
Tidak
Ya, tindakan ................................................................
......................................................................................
Laserasi :
Ya, dimana ...................................................................
Tidak
Jika laserai perineum, derajat : 1/2/3/4
Tindakan :
Penjahitan, dengan / tanpa anestasi
Tidak dijahit ,alasan.....................................................
Atonia uteri :
Ya, tindakan : ..............................................................
Tidak
Jumlah darah yang keluar / pendarahan 250 ml
Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut .........
.............................................................................................
Hasilnya ?: .......................................................................

KALA IV

Kondisi Ibu : KU : baik TD : 110/70

mmHg Nadi : 88/mnt Napas : 24 x/mnt
Masalah dan penalaksanaan masalah .............................

BAYI BARU LAHIR :

Berat badan 34,00 gram
Panjang badan 50 cm
Jenis kelamin : Laki-laki
Penilaian bayi baru lahir baik
Bayi lahir :
Normal, tindakan
mengeringkan
menghangatkan
rangsangan taktil
memastikan IMD atau naluri menyusu segera
Asifikasi ringan/pucat/biru/lemas, tindakan :
mengeringkan
bebaskan jalan napas
rangsangan taktil
menghangatkan
bebaskan jalan napas
lain-lain, sebutkan:..
pakaian/selimut bayi dan tempatkan disisi ibu
cacat bawaan, sebutkan : ......................
Hipotermi, tindakan :
a........................................................
b. .....................................................
c. .......................................................
Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
Ya, waktu langsung setelah bayi lahir
Tidak, alasan ...........................................
Masalah lain, sebutkan : .............................
Hasilnya : ..................................................

Kandung
Kemih

Darah yang Keluar

Kosong
Kosong
Kosong

Kosong
Kosong
Kosong

50 ml
-

Resiko Rendah/Resiko Tinggi

Resiko Sangat Tinggi
PUSKESMAS
PUSKESMAS PEMBANTU
POSYANDU

DESA :

KUNJUANGAN PERTAMA
Berat
Lahir
(gra
Umur Anak m)

RIWAYAT
KEHAMILAN
TERDAULU

d
KEADAAN
uk CARA PERSALINAN
BAYI
u
n
Su
se
dukun ta
ng
seks
sakit/ca
normal
alat
ha
terlatih k
sa
io
cat
t
te
ng
rl
+
VE
at
ih

PENOLONG
PERSALINAN

Hamil Yang ke

dokter

###

bidan
para
medis

VE

mati

Pe
KOMPLIKASI
nd
.
An
te
pa
rfu
m

3
4
5
6

RIWAYAT
KEHAMILAN
SEKARANG

HAID

haid terakhir diperoleh tanggal 1 Januari 2013

PERKIRAAN PARTUS

siklus haid 28 hari 8 - 10 - 2013

:
Tanggal.................................

NAFSU MAKAN

Baik

MUNTAH-MUNTAH

Biasa, gejala hamil muda

terus menerus

PUSING-PUSING

Biasa, gejala hamil muda

terus menerus

NYERI PERUT

ada

tidak ada

OEDEMA

Tibia

umum

PENYAKIT YANG DIDERITA

KELU

Kurang

paru

jantung

penyakit hati

diabetes

malaria

psikolosis

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

hipertensi

diabetes

psikolosis
KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

cacat bawaan
merokok
minum obat penenang

UMUM
PEMERIKSAAN
PUCAT
KESADARAN

:
:

tidak
baik

Ya
ada gangguan

BENTUK TUBUH

normal

kelainan panggul

SUHU BADAN

kelainan tulang belakang

kelainan tungkal
normal
domam

KUNING
LILA
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
TEKANAN DARAH

:
:
:
:
:

tidak
27 cm
150 cm
53 kg
90/70

NADI
PERNAPASAN

:
:

88/menit
24 / menit

ya

MUKA

normal
konjungtiva pu

MULUT

normal

GIGI

normal

PARU

normal

JANTUNG
PAYUDARA

napas normal
normal
benjolan
normal
pembesaran

HATI
ABDOMEN

pembesaran no
pembesaran be

TANGAN TUNGKAI

TINGGI FUNDUS UTERI

BENTUK UTERUS
LETAK JANIN

:
:

GERAK JANIN

DETAK JANIN

DETAK JANTUNG JANIN

ISPEKJEO

:
:

KEBIDANAN
1 Jari

sesuai kurva
tidak sesuai kurva
normal
kepala
lintang

....................................../menit
normal
vaginitis/carvictis
tumor/ca cervix
PENDARAHAN
:
YA / TIDAK
PEMERIKSAAN DALAM ATAS INDIKASI
:
panggul normal
panggul sempit

LABORATOR
Hb : ............................... Sgr.% .................
URINE : Albumin ....................................
FAECES : ...................................................
DARAH TEPI : ............................................

PEMBERIAAN
IMUNISASI TT

RIWAYAT

tidak pernah

YANG DIBERIKAN SEKARANG

Obat cacing

PEMBERIAN OBAT

PENYULUHAN

pernah

beberapa kali

TT1

TT2

obat malaria

anti amesia

anti pusing

cap iod
gizi
kebersihan
perawatan payudara dan ASI
tanda - tanda kehamilan resiko tinggi
KB setelah melahirkan

olahraga
pekerjaan dan perilaku sehari-hari
pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
persalinan oleh tenaga terlatih

MPLIKASI Pe
nd
.
Po
si
pa
rfu
m

Hi
pe
rt
en
si

Infe
ksi

partus
lama

partus baru

KELUHAN UTAMA PASIEN

FISIK

normal
konjungtiva pucat

oedema paipebra
ikterus

normal

taringitis

normal

normal

napas normal
normal
benjolan
normal
pembesaran

pembesaran normal
pembesaran berlebihan

normal

oedema

LABORATORIUM ATAS INDIKASI

gr.% ................................... T %
........................Reduksi .............................
.........................
.........................

kutnya

anti hypariansi

Resiko Rendah /R
Resiko Sangat Tin
PUSKESMAS

KARTU IBU

PUSKESMAS PEMBANTU
POSYANDU
:

:
DESA

NO. INDEKS :
TGL. PENDAFTARAN PERTAMA :
PEMERIKSAAN PERTAMA :

IDENTITAS IBU

RIWAYAT KONTRASEPSI T

Nama

: Ny. Wiwik S.

Pekerjaan

: IRT

Tidak menggunakan

Umur

: 24

Pendidikan

: SMA

Lain-lain

Alamat

: Bulak, Balong

Susuk

KUNJUNGAN PERTAMA
RIWAYAT
KEHAMILAN
TERDAHULU

HAMIL YANG KE
Umur
Anak

PENOLONG PERSALINAN
BERAT
LAHIR
(gram)

Bidan
Para
medis

dokter

dukun
terlatih

CARA PERSALINAN

dukun tak
terlatih

normal

sungsang

alat

KEADAAN BAYI
seksio

sehat

sakit/
cacat

mati

Pend.
Ante
Partum

1
2
3
4
5
6
RIWAYAT
KEHAMILAN
SEKARANG

HAID

haid terakhir diperoleh tanggal : 25 - 08 - 2012

siklus haid 28

PERKIRAAN PARTUS

KELUHAN

hari ........................

tanggal 01 - 06 - 2013

NAFSU MAKAN

MUNTAH - MUNTAH

Biasa, Gejala hamil muda

PUSING - PUSING

Biasa, gejala hamil muda

NYERI PERUT

OEDEMA

Baik

Kurang

Ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Terus menerus
tidak ada

Tibia

PENYAKIT YANG DIDERITA

Terus menerus

umum
paru

jantung

penyakit hati

diabetes

malaria

psikosis

hipertensi

diabetis

psikosis
KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

cacat bawaan

Merokok
minum obat penenang

UMUM

PEMERIKSAAN

FISI

PUCAT

tidak

ya

KESADARAN

baik

ada gangguan

BENTUK TUBUH

normal

kelainan panggul

kelainan tulang belakang

kelainan tungkai

SUHU BADAN

KUNING

LILA

23

cm

TINGGI BADAN

163

cm

BERAT BADAN

52

kg

TEKANAN DARAH

90 / 70

/ ..... ...........................

NADI

88

/ menit

PERNAFASAN

24

/ menit

MUKA

MULUT

normal

GIGI

normal

normal

konjungtiva pucat

normal

demam

PARU

tidak

ya

JANTUNG
PAYUDARA

napas normal

normal
benjolan

HATI

normal
pembesaran

ABDOMEN

pembesaran normal

pembesaran berlebihan
TANGAN TUNGKAI

KEBIDANAN
TINGGI FUNDUS UTERI

normal

normal

LABORATORIUM

: .......................................
sesuai kurva

Hb : ...............................
Sgr.% ..........................
: Albumin ....................................Reduksi
..
URINE
: Albumin ....................................Redu

tidak sesuai kurva

FAECES : .....................................................

BENTUK UTERUS

normal

kelainan

LETAK JANIN

kepala

sungsang

GERAK JANIN

DARAH TEPI : .............................................

lintang
aktif

jarang

tidak ada
DETAK JANTUNG JANIN
INSPEKULO

: ............................................................ / menit
:

normal

vaginitas/carvicitis

tumor/ca cervix
perdarahan

YA / TIDAK

PEMERIKSAAN DALAM ATAS INDIKASI ;

panggul normal
panggul sempit

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

RIWAYAT
YANG DIBERIKAN SEKARANG

tidak pernah

pernah
TT1

beberapa kali : ................................... Tahun : epw

TT2

TT booster

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

Fe

PEMEBRIAN OBAT

obat cacing

obat malaria

anti emesis

anti pusi

Cap Iod

PENYULUHAN

Gizi

kebersihan

olah raga

perawatan payudara dan ASI

pekerjaan dan perilaku sehari-hari

tanda - tanda kehamilan resiko tinggi

pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi beriku

KB setelah melahirkan

persalinan oleh tenaga terlatih

Resiko Rendah /R
Resiko Sangat Tin
PUSKESMAS

PUSKESMAS PEMBANTU
POSYANDU

DESA

NO. INDEKS :

KARTU IBU

:
:

TGL. PENDAFTARAN PERTAMA :

PEMERIKSAAN PERTAMA :

IDENTITAS IBU
Nama
Umur

: Titin
:22

Alamat

: Bulak, Balong

RIWAYAT KONTRASEPSI T

Pekerjaan
Pendidikan

: IRT
: SMA

Tidak menggunakan
Lain-lain
Susuk

KUNJUNGAN PERTAMA
RIWAYAT
KEHAMILAN
TERDAHULU

HAMIL YANG KE
Umur
Anak

PENOLONG PERSALINAN

BERAT
LAHIR
(gram)

3700

dokter

VE

Bidan
Para
medis

dukun
terlatih

CARA PERSALINAN

dukun tak
terlatih
normal

sungsang

alat

KEADAAN BAYI
seksio

sehat

sakit/
cacat

mati

Pend.
Ante
Partum

VE

2
3
4
5
6
RIWAYAT
KEHAMILAN
SEKARANG

HAID

haid terakhir diperoleh tanggal : 1 Januari 2013

PERKIRAAN PARTUS

siklus haid 28
hari 8 - 10 - 2013
;
tanggal 01 - 06 - 2013

NAFSU MAKAN

Baik

MUNTAH - MUNTAH

Biasa, Gejala hamil muda

PUSING - PUSING

Biasa, gejala hamil muda

NYERI PERUT

OEDEMA

Kurang

Ada
:

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

mual (+) mutah (+)

Terus menerus
Terus menerus

tidak ada

Tibia

PENYAKIT YANG DIDERITA

KELUHAN

umum
paru

jantung

penyakit hati

diabetes

malaria

psikosis

hipertensi

diabetis

psikosis
KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

cacat bawaan

Merokok
minum obat penenang

UMUM

PEMERIKSAAN
PUCAT

KESADARAN

BENTUK TUBUH

tidak

FISI

ya

baik

ada gangguan

normal

kelainan panggul

kelainan tulang belakang

kelainan tungkai

MUKA

MULUT

normal

GIGI

normal

normal

normal
konjungtiva pucat

SUHU BADAN

KUNING

normal

demam

PARU

tidak

ya

JANTUNG

LILA

27

cm

TINGGI BADAN

150

cm

BERAT BADAN
TEKANAN DARAH

:
:

53
90 / 70

kg
/ ..... ...........................

HATI

normal
pembesaran

NADI

88

/ menit

ABDOMEN

pembesaran normal

PERNAFASAN

24

/ menit

PAYUDARA

napas normal

benjolan

pembesaran berlebihan
TANGAN TUNGKAI

KEBIDANAN
TINGGI FUNDUS UTERI

: 1 Jari symplusis

normal

normal

Hb : ...............................
Sgr.% ..........................
: Albumin ....................................Reduksi
..
URINE
: Albumin ....................................Redu

tidak sesuai kurva

:

LABORATORIUM

sesuai kurva
BENTUK UTERUS

normal

FAECES : .....................................................
kelainan

DARAH TEPI : .............................................

LETAK JANIN

kepala
lintang

sungsang

GERAK JANIN

aktif

jarang

tidak ada
DETAK JANTUNG JANIN
INSPEKULO

: ............................................................ / menit
:

normal

vaginitas/carvicitis

tumor/ca cervix
perdarahan

YA / TIDAK

PEMERIKSAAN DALAM ATAS INDIKASI ;

panggul normal
panggul sempit

PEMBERIAN
IMUNISASI TT

RIWAYAT

tidak pernah

YANG DIBERIKAN SEKARANG

Fe

PEMEBRIAN OBAT

pernah
TT1

obat cacing

beberapa kali : ................................... Tahun : epw

TT2

obat malaria

TT booster

anti emesis

anti pusi

Cap Iod

PENYULUHAN

Gizi

kebersihan

olah raga

perawatan payudara dan ASI

pekerjaan dan perilaku sehari-hari

tanda - tanda kehamilan resiko tinggi

pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi beriku

KB setelah melahirkan

persalinan oleh tenaga terlatih

ndah /Resiko Tinggi

ngat Tinggi

SEPSI TERAKHIR
Suntikan
Pil
IUD

KOMPLIKASI
Pend.
Ante
Partum

Pend.
Post
Partum

Hiperten
infeksi
si

partus
lama

KELUHAN UTAMA PASIEN

penyakit ginjal
epilepsi
jantung
gemelli
minum - minuman keras
narkotik

FISIK
oedema palpebra
ikterus
tonsilitis

faringitis

karies
bentuk dada abnormal
napas sesak
kemerahan
puting susu masuk

normal
berlebihan
normal

oedema

ORIUM ATAS INDIKASI

..........................
T%
..Reduksi
.............................
.........Reduksi .............................

hun : epw : 1 thn 2011

SD : 2

partum
perte

anti pusing

anti hypertensi

sasi berikutnya

ndah /Resiko Tinggi

ngat Tinggi

SEPSI TERAKHIR

Suntikan
Pil
IUD

KOMPLIKASI
Pend.
Ante
Partum

Pend.
Post
Partum

Hiperten
infeksi
si

partus
lama

KELUHAN UTAMA PASIEN

penyakit ginjal
epilepsi
jantung
gemelli
minum - minuman keras
narkotik

FISIK
oedema palpebra
ikterus
tonsilitis

faringitis

karies
bentuk dada abnormal
napas sesak
kemerahan
puting susu masuk

normal
berlebihan
normal

ORIUM ATAS INDIKASI

..........................
T%
..Reduksi
.............................
.........Reduksi .............................

oedema

partum
perte

hun : epw : 1 thn 2011

anti pusing

sasi berikutnya

SD : 2

anti hypertensi

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU HAMIL

Obyektif
Tgl/jam

subyektif

TD
110/70

BB

UK

TFU

Letak
janin

DJJ

9/5/2012

Amenorhea

48 kg

10/29/2012

Mual (+) Muntah

90/60
(+)

49 kg

9 mg

28/11/2012
jam 10

keluhan T.a.a

100/70

55 kg

13 mgg

3 jari

29/1/2013

T.a.a

100/70

55 kg

2 jari pst

21 mgg - 22

4/1/2013

T.a.a

90/70

57 kg

27 mg

battemen
(+)

(+) 140x/M

symplusis

U puki

(+) 150x/M

U puki

(+) 154x/M

TT
-

Lab/
Pemeriksaan
Khusus

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU HAMIL

Tgl/jam

3/26/2013

Obyektif

subyektif
TD

BB

- pusing (+)
- Mual (+)
90/70
- Muntah

53 kg

UK

TFU

Letak janin

DJJ

TT

12 mgg

1 jr
Symplusis

TS

Lab/
Pemeriksaan
Khusus

AMIL
Assesment

- makanan yang hangat-hangat

makan sedikit tetapi sering
- Ma/Mi yang bergizi
minum susu

Planing

Nama/ TTD

- fe

- - Fe
C

- makanan yang bergizi

fe
Vit

- makanan yang bergizi

fe
caviplek

- Vit

Licolalk

AMIL

Assesment

62 P1001 Ab

Planing
- sedikit tetapi sering
- fe
Paracetamol 3x1 B6

Nama/ TTD

K/IV/KB/04
Propinsi
I

Kab/Kota

Klinik

Nomor Kode Klinik KB

II.

Nomor Seri Kartu :

KARTU STATUS PESERTA KB

III.

Nama Peserta KB

: Ny. Yuliani

IV.

V.

Nama Suami/Istri

: Tn. Parlan

VI.

VII. Alamat Peserta KB

IX.

Jumlah anak hidup

XI

Status Peserta KB

Pendidikan Suami dan istri

1.
Tidak Tamat SD
2.
Tamat SD
3.
Tamat SLTP
VIII. Pekerjaan Suami dan Istri
1.
Pegawwai Pemerintah
2,
Pegawai Swasta
3,
Petani

: Asem Depok
Bulak

Laki-laki

Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri :

Perempuan

4.
5.

Tamat SLTA
Tamat PT

4.
5.
6.

Nelayan
Tidak bekerja
Lain -lain ...............

Tahun

Umur anak terkecil

XII. Cara KB terakhir

Bulan
7

1.

Baru Pertama kali

1.

IUD

5.

Implant

2.

Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran

2.

MOW

6.

Suntikan

3.

MOP

7.

Pil

4.

Kondom

XIII. Penapisan ( Skrining ) untuk menetukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk :

Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang ( ) pada kota yang tersedia.
Penapisan ( Skrining ) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnese

Tanggal

1.

Haid terakhir tanggal

3.

Jumlah GPA

Bulan

Tahun

2.

Hamil/Diduga Hami:

1)

Ya

:
Gravida (Kehamilan)

4.

Menyusui:

1)

5.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Ya

2)

Partus (Persalinan)

a.

Sakit Kuning

Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya

c.

Keputihan yang lama

d.

Tumor
-

Payudara

Rahim

Indung Telur

Tidak

Tidak

Abortus ( Keguguran)

Ya

Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan

MOW) Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertan
YA, rujuk ke dokter.

Pemeriksaan
6.

Keadaan Umum : 1) Baik

2) Sedang

8.

Tekanan Darah :

9.

Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau

3) Kurang

7.

Berat Badan :

510

kg

TD : 100/70 mmHg
10. Posisi Rahim :

1.

Retrofleksi

2.

MOW dilakukan pemeriksaan alam

Tidak

Ya

a.

Tanda-tanda radang

Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD

b.

Tumor/Keganasan ginekologi

dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk k

11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW)

Tidak

a.

Tanda-tanada diabetes

b.

Tumor/Keganasan ginekologi

c.

Radang orchitis/epididymitis

d.

Tumor/keganasan ginekologi

XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dip:

IUD

4.

Kondom

7.

Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan M

jawaban YA, maka rujuklah ke klinik/RS yang

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan

1.

Ya

Pil

IUD

MOW

MOP

Kondom

Implant

XV. Tanggal dilayani

Suntikan

**)

.............

Pil

2.

MOW

5.

Implant

3.

MOP

6.

Suntikan

XVI. Tanggal dipesan

Tanggal

Kembali

Bulan

Tahun
3

XVII.Tanggal dicabut
3

(Khusus Implant/IUD)
XVII.Penanggungjawab Pelayanan KB

KETRANGAN :

Doktert/Bidan/Paramedis lain

*)

Coret yang tidak perlu/yang tidak boleh diberikan

**)

Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

(.................................................)

K/IV/KB/04
Propinsi
I

Kab/Kota

Klinik

Nomor Kode Klinik KB

II.

Nomor Seri Kartu :

KARTU STATUS PESERTA KB

III.

Nama Peserta KB

: Ny. Yuliani

IV.

V.

Nama Suami/Istri

: Tn. Parlan

VI.

VII. Alamat Peserta KB

IX.

Jumlah anak hidup

XI

Status Peserta KB

Pendidikan Suami dan istri

1.
Tidak Tamat SD
2.
Tamat SD
3.
Tamat SLTP
VIII. Pekerjaan Suami dan Istri
1.
Pegawwai Pemerintah
2,
Pegawai Swasta
3,
Petani

: Asem Depok
Bulak

Laki-laki

Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri :

Perempuan

4.
5.

Tamat SLTA
Tamat PT

4.
5.
6.

Nelayan
Tidak bekerja
Lain -lain ...............

Tahun

Umur anak terkecil

XII. Cara KB terakhir

Bulan
6

1.

Baru Pertama kali

1.

IUD

5.

Implant

2.

Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran

2.

MOW

6.

Suntikan

3.

MOP

7.

Pil

4.

Kondom

XIII. Penapisan ( Skrining ) untuk menetukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk :

Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang ( ) pada kota yang tersedia.
Penapisan ( Skrining ) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.

Anamnese

Tanggal

1.

Haid terakhir tanggal

3.

Jumlah GPA

Bulan

Tahun
2

2.

Hamil/Diduga Hami:

1)

Ya

:
Gravida (Kehamilan)

4.

Menyusui:

1)

5.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Partus (Persalinan)

Ya

a.

Sakit Kuning

Perdarahan pervaginam yang

2)
:

Tidak

Tidak

Abortus ( Keguguran)

Ya

Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan

MOW) Pertanyaan harus dilanjutkan ke pertan
YA, rujuk ke dokter.

tidak diketahui sebabnya

c.

Keputihan yang lama

d.

Tumor
-

Payudara

Rahim

Indung Telur

Pemeriksaan
6.

Keadaan Umum : 1) Baik

2) Sedang

8.

Tekanan Darah :

9.

Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau

3) Kurang

7.

Berat Badan :

kg

120/70 mmHg

MOW dilakukan pemeriksaan alam

10. Posisi Rahim :

1.

Retrofleksi

2.

Tidak

Ya

a.

Tanda-tanda radang

Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD

b.

Tumor/Keganasan ginekologi

dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk k

11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW)

Tidak

Ya

a.

Tanda-tanada diabetes

Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan M

b.

Tumor/Keganasan ginekologi

jawaban YA, maka rujuklah ke klinik/RS yang

c.

Radang orchitis/epididymitis

d.

Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan

XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dip:

1.

IUD

4.

Kondom

2.

MOW

5.

Implant

3.

MOP

6.

Suntikan

XVI. Tanggal dipesan

Kembali

7.

Tanggal
0

IUD

MOW

MOP

Kondom

Implant

XV. Tanggal dilayani

Suntikan

**)

.............

Pil

Bulan
0

Tahun
6

XVII.Tanggal dicabut
3

(Khusus Implant/IUD)
XVII.Penanggungjawab Pelayanan KB

KETRANGAN :
*)

Coret yang tidak perlu/yang tidak boleh diberikan

**)

Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar

Doktert/Bidan/Paramedis lain

(.................................................)

Pil

Nomor urut

Tahun

/
2
Suami

2
Istri

Suami
3

Istri
3

..................

lan

2)

Tidak

rikan salah satu dari cara KB (Kecuali IUD,

pertanyaan XIII.9 Bila salah satu jawaban

Antefleksi

an IUD atau tindakan MOW dapat

rujuk ke dokter

ukan MOW/MOP. Bila salah satu

yang lengkap.

*)
Tanggal
0

Bulan
0

Tahun
3

Tanggal

Bulan

Tahun

Nomor urut

Tahun

/
2
Suami

2
Istri

Suami
3

Istri
3

..................

lan
6

2)

Tidak

rikan salah satu dari cara KB (Kecuali IUD,

pertanyaan XIII.9 Bila salah satu jawaban

Antefleksi

an IUD atau tindakan MOW dapat

rujuk ke dokter

ukan MOW/MOP. Bila salah satu

yang lengkap.

*)
Tanggal
1

Tanggal

Bulan
0

Bulan

Tahun
3

Tahun