FORMULIR ASSESMENT PROGRAM KONTRUKSI

infrastruktur@pkpu.org
annisa.putrianjani@pkpu.org

Human Initiative
Hari: SENIN, 16/06/2021
JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN RUANG KELAS TPQ
*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tidak lengkap maka form pengajuan ini
otomatis tidak akan diproses.
Form ini dikirim kembali melalui email dalam bentuk file EXCEL.
FORM No.
DATA WILAYAH

Nama Jalan : JL KIHAJAR DEWANTORO

Nama Dusun : MANGLI
Nama Kelurahan/Desa : KARANGSARI
Rt/Rw : 006 / 001
Kecamatan : SEMPU
Kabupaten/Kota : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur
Nama pengurus : TOMI SISWANDONO
No telephone pengurus : 082334950237
Nama pensurvey dari relawan : Andi Tri P Dari instansi :
No telephone pensurvey : 0852-3601-4483
Kegiatan agama yg ada sekarang : 1. Pengajian 2. TPA 3. Remaja Masjid 4. Sekolah Tahfidz 5.Sekolah Form
Cocok dibangun dengan ukuran (min 7x7m2 -
max 12x12 m2) *boleh pilih lebih dari satu
7x7m2 8x8 m2 9x9 m2 10x10 m2 11X11 m2 12x12 m2

Lokasi strategis : Di Area Wakaf ponpes almunawwiri Masuk dari jalan raya : 100 M
Nama ustadz/tokoh masyarakat pembimbing
: KH.ACHMAD MISTARI

No telephone ustadz/tokoh masyarakat : 081336036728

Jarak dengan sekolah terdekat : 1 km
Jarak dengan Mushala/masjid lain : 1 km

Alamat Mushala/ masjid lain yang terdekat : Dsn.tapaklembu ds.karangsari kec.sempu Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur 6

Luas bangunan sekarang (jika ada) : Tanah lapang

Luas tanah : 1.385 m2
Status tanah : Wakaf / Fasum / Milik pribadi / Milik Yayasan
Jika tanah wakaf, nama pewakaf : KASTUBIN
Alamat pewakaf : Dusun Mangli, karangsari, sempu, Kabupaten Banyuwangi, Jawa Timur
No telephone pewakaf : 085648106514
Surat wakaf : Ada
Yg merekomendasikan : kepala kantor pertanahan kabupaten kota
*caranya jika HP anda
Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya : 100 M smartphone(android/ios) buka
aplikasi google maps
Perjalanan ke lokasi dari bandara Jakarta : Jalan udara 1 Jam Jalan daratan… 23 jam
perkirakan cari titik dimana
bangunan yang akan
Titik koordinat dibangun, -> tekan yang lama
*wajib diisi :-8.3170056, 114.1765007
lokasi pada titik tersebut, maka pada
adress bar muncul angka ->
copas angkanya kedalam form
DATA DEMOGRAFI

Jumlah penduduk per RT : 74 KK

Jumlah RT disekitar lokasi : 3 RT
Warga setuju kah? (izin) : Setuju
Jumlah penduduk sekecamatan : 85,727 jiwa
Jumlah santri / siswa (jika disekolah) : 65
Jumlah penduduk produktif : 130 jiwa
Mata pencarian penduduk : PEDAGANG
Jumlah jamaah shalat (orang) : Laki-laki 76 Perempuan 31
Bisa dipakai jumatan : 1. Ya 2. Tidak
Tanggal survey :-
Apa yang sudah disediakan penduduk untuk
: ada
bangun sumur

Sumber air : mata air : YA Sumur : YA PDAM :

Apakah perlu watsan disekitar :
Harga pembuatan sumur : 21 JUTA Kedalaman : 25 M
Bentuk dan ukuran watsan :
Tingkat ekonomi penduduk sekitar : Rendah - Menengah
Bersedia memberikan laporan foto : YA
*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat Proses
Ketentuan Pembangunan Masjid
1. Bantuan Human Initiative tidak berbentuk uang tunai.
2. Pembangunan masjid hanya untuk pembangunan baru, tidak untuk masjid yang sudah setengah jadi atau renovasi masjid
lama.
3. Jika di lokasi terdapat bangunan (masjid lama, rumah, dsb) maka masyarakat harus melampirkan surat kuasa dari pemilik
bangunan, bersedia untuk merobohkan bangunan tersebut secara swadaya dengan bergotong royong, dan bersedia identitas
bangunan diganti (nama masjid).

4. Masjid hanya akan dibangun di lokasi yang memiliki sertifikat tanah waqaf resmi atau surat keterangan wakaf
5. Pelaksanaan pembangunan, desain masjid, dan nama masjid akan ditentukan oleh Human Initiative.
6. Pembangunan akan didukung oleh warga dengan bukti KTP.
7. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan untuk menjaga dan memakmurkan Masjid.
8. Rekomendasi untuk luar Jabodetabek minimal 2 masjid untuk satu Kota / Kabupaten yang sama.
9. Rekomendasi untuk luar Pulau Jawa minimal 3 masjid untuk satu Kota / Kabupaten yang sama.
10. Rekomendasi untuk Kota/Kabupaten yang terdiri dari kepulauan minimal 3 masjid dalam satu pulau yang sama
11. Jarak dengan masjid/ Musholla lain minimal 1.000 meter
Kenapa Harus Dibangun Disini :

1. SANTRI TPQ 74 ANAK

2. TINGKAT EKONOMI MASYARAKAT RENDAH
3. KEGIATAN KEAGAMAAN BERKEMBANG CUKUP BAIK
4. DIBUTUHKAN MASYARAKAT
5. LOKASI SANGAT STRATEGIS, TERLETATAK DIDALAAM AREA PP.AL MUNAWWIRI
6. BELUM ADA RUANGAN UNTUK PROSES BELAJAR MENGAJAR TPQ

GAMBAR LINGKUNGAN PONPES AL MUNAWWIRI (KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR SANTRI TPQ )

Foto dan Denah Lokasi :
* Semua dokumentasi foto titik calon lokasi yang diajukan dimohon
untuk dimasukkan ke dalam File excel ini, tidak terpisah.

RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN RUANG

KELAS TPQ
Foto mohon di lampirkan disini
- Foto calon lokasi pembangunan ruang kelas TPQ
- Foto lingkungan sekitar 2 Foto
- Denah lokasi menggunakan google map / yang lain.
- Melampirkan scan / foto dokumen surat wakaf atau surat keterangan wakaf